โรคภูมิแพ้ และยาต้านฮิสทามีนชนิดใหม่
โรคภูมิแพ้ และยาต้านฮิสทามีนชนิดใหม่

รศ. นพ. ปารยะ อาศนะเสน

ภาควิชาโสต นาสิก ลาริงซ์วิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

วัตถุประสงค์

1. สามารถแยกชนิด และอาการของโรคภูมิแพ้ชนิดต่างๆ ได้

2.  สามารถอธิบายพยาธิสภาพของการเกิดโรคภูมิแพ้และฤทธิ์ของ PAF

3.  สามารถอธิบายและแนะนำขั้นตอนของการรักษาโรคภูมิแพ้

4. สามารถอธิบายและระบุความแตกต่างของยาต้านฮีสตามีนทั้ง 2 รุ่นรวมทั้งสามารถเลือกใช้ได้อย่างถูกต้อง

5.  สามารถอธิบายประโยชน์ของการใช้ยา Rupatadine ในการรักษาโรคภูมิแพ้

บทนำ

โรคภูมิแพ้ เป็นโรคที่พบบ่อยในคนไทย จากการสำรวจพบว่าอุบัติการณ์ของโรคนี้ได้เพิ่มขึ้นสูงกว่าแต่ก่อนมากและมี แนวโน้มที่จะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ โรคนี้เกิดจากการได้รับสารก่อภูมิแพ้เข้าไปในร่างกาย แล้วกระตุ้นให้ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันและมีปฏิกิริยาตอบสนองต่อสารนั้นมากผิดปกติ ภายหลังเมื่อได้รับสารนั้นเข้าไปอีก ภูมิคุ้มกันดังกล่าวก็จะกระตุ้นให้เกิดอาการ ซึ่งจะเกิดอาการเฉพาะในคนที่แพ้เท่านั้น ในคนปกติจะไม่เกิดอาการ สาเหตุเชื่อว่า เกิดจากปัจจัยทางพันธุกรรม และสิ่งแวดล้อม ดังนั้นจึงอาจมีคนอื่นในครอบครัวเป็นโรคนี้ด้วยได้ สิ่งแวดล้อมซึ่งแย่ลงเรื่อยๆ ในปัจจุบันก็เป็นปัจจัยเสริมทำให้อาการของโรคภูมิแพ้มากขึ้น

ชนิดและอาการของโรคภูมิแพ้

โรคภูมิแพ้ เป็นกลุ่มของโรคที่แสดงอาการได้กับหลายระบบของร่างกาย อาการของโรคภูมิแพ้ขึ้นอยู่กับชนิดของโรคภูมิแพ้ที่เป็น ซึ่งพยาธิสภาพนั้นเกิดจากความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันในร่างกายที่ทำงาน มากเกินไปทำให้เยื่อบุที่อวัยวะต่างๆ มีความไวต่อสิ่งกระตุ้นมากเกินไป ทำให้เกิดการตอบสนองที่มากผิดปกติของอวัยวะนั้นๆ เช่น

- ถ้าเป็นที่ตา เรียกว่า เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้ (allergic conjunctivitis) ผู้ป่วยจะมีอาการคันและเคืองตา ตาแดง น้ำตาไหล หนังตาบวม แสบตา

- ถ้าเป็นที่จมูก เรียกว่า โรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ (allergic rhinitis) หรือโรคแพ้อากาศ ผู้ป่วยจะมีอาการจาม คันจมูก น้ำมูกไหลออกมาทางจมูก หรือไหลลงคอ คัดจมูก คันเพดานปากหรือคอ

- ถ้าเป็นที่หลอดลม เรียกว่า โรคหลอดลมอักเสบจากภูมิแพ้ หรือโรคหอบหืด (asthma) ผู้ป่วยจะมีอาการ ไอ หอบเหนื่อย หายใจขัด แน่นหน้าอก หายใจมีเสียงวี้ด หายใจลำบากหรือหายใจเร็ว โดยเฉพาะเวลาตอนกลางคืน ตอนเช้ามืด หรือขณะออกกำลังกาย หรือขณะเป็นไข้หวัด

- ถ้าเป็นที่ผิวหนัง เรียกว่า โรคผิวหนังอักเสบจากภูมิแพ้ (atopic dermatitis) ผู้ป่วยจะมีอาการคัน มีผดผื่นตามตัว ผื่นมักแห้ง แดง มีสะเก็ดบางๆ หรือมีน้ำเหลืองแห้งกรังปกคลุมอยู่ ในเด็กเล็ก มักเป็นที่แก้ม, ก้น, หัวเข่าและข้อศอก ในเด็กโตมักเป็นที่ข้อพับของแขนและขา ในรายที่เป็นเรื้อรัง ผิวหนังบริเวณที่เป็นจะหนาตัวขึ้นและมีสีคล้ำขึ้น นอกจากนั้นผิวหนังอาจเกิดการอักเสบจากการสัมผัสกับสารบางชนิดที่แพ้ได้ เช่น ผงซักฟอก เครื่องสำอาง ผิวหนังอาจมีการอักเสบเป็นตุ่มนูนคัน หรือใหญ่เป็นปื้นนูนแดง และคันมากที่เรียกว่า ลมพิษ ซึ่งมักจะเกิดจากการแพ้อาหาร โดยเฉพาะอาหารทะเล หรือ แพ้แมลงกัดต่อย หรือแพ้ยา

- ถ้าเป็นที่ระบบทางเดินอาหาร เรียกว่า โรคแพ้อาหาร (food allergy) ผู้ป่วยจะมีอาการ อาเจียน คลื่นไส้ ท้องเสีย ปากบวม ปวดท้อง ท้องอืด อาจมีอาการของระบบทางเดินหายใจ (เช่น หอบหืด, แพ้อากาศ) และผิวหนัง (เช่น ผื่นคัน, ลมพิษ) ร่วมด้วย อาหารที่เป็นสาเหตุได้บ่อย ได้แก่ นมวัว ไข่ ถั่ว อาหารทะเล ผักและผลไม้บางชนิด ผงชูรส สารกันบูด สารแต่งกลิ่นและสี

พยาธิสภาพของการเกิดโรคภูมิแพ้1

ปฏิกิริยาการอักเสบจากภูมิแพ้  ประกอบด้วย 2 ระยะ คือ Early-phase (ระยะเริ่มต้น) และ Late-phase (ระยะปลาย) ดังรูปที่ 1 เมื่อร่างกายได้รับสารก่อภูมิแพ้จะเกิดปฏิกิริยาในระยะ Early-phase โดย mast cell degranulation เกิดการหลั่งสารชักนำการอักเสบ โดยสารสำคัญ 2 ตัว คือ ฮีสตามีน และสาร PAF(Platelet Activating Factor) โดยฮีสตามีนจะกระตุ้นทำให้เกิดอาการต่างๆ ของโรคภูมิแพ้ ได้แก่ คัน จาม น้ำมูกหรือน้ำตาไหล และ PAF จะไปกระตุ้นให้เกิดระยะ Late-phaseคือ เพิ่มทั้งความรุนแรงและระยะเวลาการอักเสบภูมิแพ้มากขึ้น โดยในระยะนี้จะเกิดอาการคัดจมูก กระตุ้นให้เกิดอาการหอบหืดในรายที่มีประวัติและอาการจากระยะเริ่มต้นเรื้อรังมากยิ่งขึ้น

รูปที่ 1 พยาธิสภาพของการเกิดโรคภูมิแพ้

PAF(Platelet Activating Factor)เป็นสารชักนำการอักเสบ  ที่มีผลทำให้เกิดการหดตัวของหลอดลม   การขยายตัวของหลอดเลือด  ทำให้เยื่อบุของตา, จมูก, หลอดลม และผิวหนังไวผิดปกติ ส่งผลทำให้เกิดปฏิกิริยาการอักเสบจากภูมิแพ้ มากยิ่งขึ้น

แนวทางในการรักษาโรคภูมิแพ้

แนวทางในการรักษาโรคภูมิแพ้ มีขั้นตอนในการรักษา 4 ขั้นตอน คือ

1. การดูแลตนเองอย่างเหมาะสม และหลีกเลี่ยง หรือกำจัดสิ่งที่แพ้ เป็นการรักษาที่สำคัญที่สุด เพราะเป็นการรักษาและป้องกันที่สาเหตุ อาจใช้วิธีสังเกตว่า สัมผัสกับอะไร อยู่ในสิ่งแวดล้อมใดหรือรับประทานอะไรแล้วมีอาการ ควรหลีกเลี่ยงสิ่งเหล่านั้น นอกจากนั้นควรกำจัดหรือลดปริมาณของสารก่อภูมิแพ้ที่มีอยู่ในสิ่งแวดล้อมรอบ ตัวให้เหลือน้อยที่สุด

2. การใช้ยาเพื่อบรรเทาอาการ เช่น ยาต้านฮิสทามีน (antihistamines) ซึ่งมีความจำเป็นในระยะแรก เนื่องจากผู้ป่วยไม่สามารถหลีกเลี่ยงสารก่อภูมิแพ้หรือสารระคายเคืองต่างๆ 100% อย่างไรก็ตาม ยาเป็นเพียงการรักษาปลายเหตุ เมื่อสามารถดูแลตนเอง และควบคุมสิ่งแวดล้อมได้ดีขึ้น ความจำเป็นในการใช้ยาก็จะน้อยลงเรื่อยๆ

3. การฉีดวัคซีนภูมิแพ้ (allergen immunotherapy) เป็นการรักษา โดยฉีดสารก่อภูมิแพ้ ที่คิดว่าเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการ เข้าไปในร่างกายทีละน้อย แล้วค่อยๆเพิ่มจำนวน เพื่อให้สร้างภูมิต้านทานต่อสิ่งที่แพ้ วิธีนี้จะใช้สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการมาก ไม่สามารถควบคุมอาการได้ด้วยยา หรือไม่สามารถทนผลข้างเคียงของยาได้ หรือผู้ที่มีโรคภูมิแพ้หลายชนิดร่วมด้วย

4. การรักษาโดยการผ่าตัด ใช้ในผู้ป่วยบางรายที่มีอาการคัดจมูกหรือน้ำมูกไหล ซึ่งให้การรักษาโดยการใช้ยาอย่างเต็มที่แล้วไม่ดีขึ้น หรือมีโรคบางอย่างร่วมด้วย เช่น ผนังกั้นช่องจมูกคด เยื่อบุจมูกบวมมากผิดปกติ ริดสีดวงจมูก ไซนัสอักเสบ ซึ่งไม่ดีขึ้นหลังให้การรักษาด้วยยา

ในการรักษาโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้โดยใช้ยา พบว่ายาที่มีการใช้ในการรักษาโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้มากที่สุด ได้แก่ ยาต้านฮีสตามีน สูงถึงร้อยละ 65 ซึ่งในคุณสมบัติของยาต้านฮิสทามีน จะไปป้องกันไม่ให้ ฮิสทามีนจับกับ ตัวรับฮิสทามีน(histamine receptor)ที่อวัยวะต่างๆ จึงบรรเทาอาการของโรคภูมิแพ้ได้ปัจจุบันนี้ยาต้านฮิสทามีน มี 2 รุ่น

-              ยารุ่นแรก (First generation) เช่น chlorpheniramine, diphenhydramine, hydroxyzine  ยากลุ่มนี้มีข้อเสีย คือทำให้ง่วงซึมได้  ถ้ากินไม่ควรทำงานเกี่ยวกับเครื่องจักร หรือขับขี่รถยนต์    ไม่ควรใช้ยากลุ่มนี้ร่วมกับยากดประสาทชนิดอื่นๆ เช่น ยานอนหลับ, ยากล่อมประสาท, ยาคลายเครียด ตลอดจนเหล้า  เบียร์ หรือแอลกอฮอล์และทำให้เกิดปากแห้ง คอแห้ง เสมหะ และน้ำมูกข้นเหนียว ท้องผูก ปัสสาวะขัดได้จึงไม่ควรใช้กับผู้ป่วยที่เป็นโรคหืด ขณะหอบ รวมทั้งผู้ที่มีปัญหาโรคต้อหิน และต่อมลูกหมากโตด้วย

-              ยารุ่นที่ 2 (Second generation) เป็นการพัฒนายาต้านฮิสทามีน รุ่นที่ 1 เช่น loratadine,    cetirizineยากลุ่มนี้มีข้อดีกว่า ยาต้านฮิสทามีนรุ่นแรก คือ มีฤทธิ์ต้านการอักเสบได้ และออกฤทธิ์ได้นาน  เพราะจับกับตัวรับฮิสทามีนได้แน่นและนานขึ้น และไม่มีผลข้างเคียงเหมือน ยาต้านฮิสทามีนรุ่นแรก

 

บทบาทของรูพาทาดีนต่อการรักษาโรคภูมิแพ้1

                รูพาทาดีน (Rupatadine)ภายใต้ชื่อการค้าที่มีจำหน่ายในประเทศไทย คือรูพาฟิน (Rupafin)เป็นยาต้านฮิสทามีนรุ่นที่ 2ชนิดใหม่ และเพียงชนิดเดียว ที่มีฤทธิ์ต้านทั้ง ฮิสทามีนและ พีเอเอฟ (ดังรูปที่ 2)ส่งผลให้ออกฤทธิ์ในการยับยั้งปฏิกิริยาการอักเสบจากภูมิแพ้ ได้มากกว่า จึงให้ผลทางคลินิกดีกว่ายาต้านฮิสทามีนชนิดอื่นๆ ที่มีฤทธิ์ต้านฮีสตามีนเพียงอย่างเดียว นอกจากนี้ยังมการศึกษาต่างๆ มากมายที่แสดงให้เห็นถึงฤทธิ์ต้านการอักเสบของรูพาทาดีน เช่น

-                   สามารถยับยั้งการหลั่งฮีสตามีนและ TNF-αจาก mast cells

-                   สามารถยับยั้งการสร้าง cytokine เช่น TNF-α, IL-5, IL-6 และ IL-8

-                   สามารถยับยั้ง chemotaxis ของ neutrophils และ eosinophils

-                   สามารถยับยั้ง adhesion molecules

จึงส่งผลต่อประสิทธิภาพทางคลินิก ดังต่อไปนี้

รูปที่ 2 โครงสร้างทางเคมีของรูพาทาดีน

  • จากการศึกษาของ Stueber และคณะ ในปี ค.ศ. 20062เพื่อศึกษาผลของการออกฤทธิ์เร็ว โดยรูพาทาดีนสามารถยับยั้งอาการทางจมูกของผู้ป่วยที่เกิดจากการสัมผัสสารก่อภูมิแพ้ใน Vienna Challenge Chamber ได้แก่ อาการคันจมูก คัดจมูก จาม น้ำมูกไหลหลังรับประทานได้ 15 นาทีได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ เมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก
  • เป็นที่ทราบกันดีว่า ยาต้านฮีสตามีนมีผลน้อยต่ออาการคัดจมูก Stueber และคณะ ในปี ค.ศ. 20093ได้ทำการศึกษาผลของรูพาทาดีนและยาหลอก ในการลดอาการคัดจมูกของผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ พบว่า รูพาทาดีนสามารถออกฤทธิ์แรงโดยลดอาการคัดจมูกได้ถึงร้อยละ 47ภายในเวลา 2 ชม.หลังรับประทานยา ดังรูปที่ 3เนื่องจากรูพาทาดีน มีฤทธิ์ต้านทั้ง ฮิสทามีน และ พีเอเอฟ  ทำให้สามารถลดอาการอักเสบ ที่เกิดขึ้นที่โพรงจมูกได้อย่างดี

 

 

รูปที่ 3 ผลการศึกษาอาการคัดจมูกในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้จากการรักษาด้วยรูพาทาดีนและยาหลอก

  • Fantin และคณะ ในปี ค.ศ.  20084ได้ศึกษาผลของการรักษาเป็นระยะเวลา 12 สัปดาห์ หรือ 3 เดือนของ ยาหลอก ซิทริซีนและรูพาทาดีน พบว่า รูพาทาดีนออกฤทธิ์ยาวนานโดยไม่ก่อให้เกิดอาการชินยา โดยผลการศึกษาพบรูพาทาดีน สามารถลดอาการคันจมูก คัดจมูก จาม น้ำมูกไหล ได้ต่อเนื่องยาวนานถึง 3 เดือนเมื่อเปรียบเทียบกับ cetirizine ซึ่งออกฤทธิ์บรรเทาอาการดังกล่าวได้แค่ช่วงแรกของการรักษา คือประมาณ 6 สัปดาห์เท่านั้นเนื่องจากรูพาทาดีนมีฤทธิ์ต้านพีเอเอฟ  จึงสามารถยับยั้งการสะสมสารที่ทำให้เกิดการอักเสบ และการตอบสนองที่ไวเกินของเยื่อบุจมูกได้ ในขณะที่ยาต้านฮิสทามีน ทั่วไป ยับยั้งได้แค่ ฮิสทามีน แต่ยังมีกระบวนการของการอักเสบจาก พีเอเอฟ  เกิดขึ้นอยู่ จึงทำให้การตอบสนองของผู้ป่วย ที่ได้รับยาที่มีฤทธิ์ต้านฮิสทามีนเพียงอย่างเดียวนั้นไม่ดีเท่าที่ควร

รูปที่ 4ผลการศึกษาลดอาการทางจมูกในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้จากการรักษาด้วยรูยาหลอก ซิทริซีนและรูพาทาดีน ระยะเวลา12 สัปดาห์

  • จากการศึกษาดังกล่าวข้างต้นแสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพทางคลินิกของรูพาทาดีนในการลดอาการทางจมูก ในแง่ของความปลอดภัยVelero และคณะ ในปี ค.ศ. 20095ได้ศึกษาความปลอดภัยระยะยาวของยารูพาทาดีน ในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้ที่ได้รับรูพาทาดีน 10 มิลลิกรัมต่อวัน เป็นระยะเวลา 1 ปี พบว่ารูพาทาดีนมีความปลอดภัยและไม่พบผลข้างเคียงและไม่มีความผิดปกติของ EKG แสดงให้เห็นว่าไม่มีฤทธิ์ Cardio toxicity อีกด้วย

 

โดยสรุป

โรคภูมิแพ้เป็นกลุ่มของโรคที่แสดงอาการได้กับหลายระบบของร่างกาย อาการของโรคภูมิแพ้ขึ้นอยู่กับชนิดของโรคภูมิแพ้ที่เป็น โดยในพยาธิสภาพของโรคนั้นเกิดจากความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันที่มีการหลั่งสารต่างๆ ออกมามากเกินไป ซึ่งนอกเหนือจากฮีสตามีนแล้วยังพบว่าสาร PAF ที่เป็นสารชักนำการอักเสบจะส่งผลทำให้เกิดปฏิกิริยาการอักเสบจากภูมิแพ้รุนแรงและเรื้อรังมากยิ่งขึ้นด้วย โดยรูพาทาดีนซึ่งเป็นยาต้านฮีสตามีนรุ่นที่ 2 ชนิดใหม่ ที่มีฤทธิ์ต้านทั้งฮีสตามีนและ PAF สามารถออกฤทธิ์ในการยับยั้งปฏิกิริยาการอักเสบจากภูมิแพ้ได้มากกว่ายาที่มีฤทธิ์ต้านฮีสตามีนอย่างเดียว ทั้งยังมีประสิทธิภาพทางคลินิกโดยออกฤทธิ์เร็ว ลดอาการทางจมูกภายใน 15 นาที, ออกฤทธิ์แรง ลดอาการคัดจมูกภายใน 2 ชั่วโมง และออกฤทธิ์นาน ไม่เกิดอาการชินยาตลอด 3 เดือน และยังปลอดภัยในระยะยาวสำหรับการรักษาโรคภูมิแพ้อีกด้วยสามารถแนะนำรูพาทาดีน  ตามขนาดยาที่แนะนำคือ 10 มิลลิกรัม (1 เม็ด) วันละ 1 ครั้ง โดยสามารถรับประทานก่อนหรือหลังอาหารก็ได้ เพื่อบรรเทารักษาอาการในผู้ป่วยโรคจมูกอักเสบจากภูมิแพ้และลมพิษ

 

เอกสารอ้างอิง

1.  J. Mullol, J. Bousquet, C. Bachert, W. G. Canonica, A. Gimenez-Arnau, M. L. Kowalski, E. Mart-GuadaÇo, M.Maurer ,C.Picado, G.Scadding, P. Van Cauwenberge. Rupatadine in allergic rhinitis and chronic urticarial. Allergy 2008: 63 (Suppl. 87): 5–28.

2. Stuebner P, Horak F, Zieglmayer R, Arnáiz E, Leuratti C, Pérez I, Izquierdo I. Effects of rupatadine vs placebo on allergen-induced symptoms in patients exposed to aeroallergens in the Vienna Challenge Chamber. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 96: 37-44.

3. Valero A, Serrano C, Bartrá J, Izquierdo I, Muñoz-Cano R, Mullol J, Picado C. Reduction of Nasal Volume After Allergen-Induced Rhinitis in Patients Treated With Rupatadine: A Randomized, CrossOver, Double-Blind, Placebo-Controlled Study. J Investig Allergol Clin Immunol 2009; Vol. 19(6): 488-493.