บทบาทของยากลุ่ม anti-CGRP mAbs มีประสิทธิภาพป้องกันโรคปวดศีรษะไมเกรน

---

ปัจจุบันยาชีววัตถุกลุ่มใหม่ anti-CGRP monoclonal antibodies ได้ก้าวเข้ามามีบทบาทสำคัญในการรักษาและป้องกันโรคปวดศีรษะไมเกรนทั้งชนิดปวดศีรษะไมเกรนเป็นครั้งคราวและปวดศีรษะไมเกรนเรื้อรัง โดยมีหลักฐานสนับสนุนมากขึ้นเรื่อย ๆ ว่ายาใหม่กลุ่มนี้มีประสิทธิภาพและความปลอดภัยสำหรับผู้ป่วยโรคปวดศีรษะไมเกรน
          นับตั้งแต่ปี ค.ศ.2018 จนถึงปัจจุบัน มียากลุ่ม anti-calcitonin gene-related peptide monoclonal antibodies (anti-CGRP monoclonal antibodies) หรือ anti-CGRP mAbs อยู่ 4 ตัว ได้แก่ erenumab (Aimovig), fremanezumab (Ajovy), galcanezumab (Emgality) และ eptinezumab (Vyepti) ที่ได้รับการรับรองจากสำนักงานอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา (Food and Drug Administration หรือ FDA) สำหรับใช้ในการป้องกัน (preventive treatment) โรคปวดศีรษะไมเกรนทั้งชนิดปวดศีรษะไมเกรนเป็นครั้งคราว (episodic migraine หรือมีอาการปวดศีรษะน้อยกว่า 15 วันต่อเดือน) และชนิดปวดศีรษะไมเกรนเรื้อรัง (chronic migraine หรือมีอาการปวดศีรษะมากกว่า 15 วันต่อเดือน) ไม่ว่าจะมีอาการเตือนหรืออาการนำ (aura) หรือไม่มี aura ก็ตามที
          โดย erenumab, fremanezumab และ galcanezumab เป็น anti-CGRP monoclonal antibodies หรืออาจจะเรียกได้อีกชื่อหนึ่งว่ายากลุ่ม CGRP antagonists บริหารยาด้วยการฉีดเข้าใต้ผิวหนัง (subcutaneous injection หรือ SC) ขณะที่ eptinezumab บริหารยาด้วยการฉีดเข้าหลอดเลือดดำ (intravenous infusion หรือ IV infusion)
          Erenumab ได้รับการรับรองจาก FDA ในเดือนพฤษภาคม ปี ค.ศ.2018 ด้วยข้อบ่งใช้สำหรับป้องกันโรคปวดศีรษะไมเกรนในผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป โดยฉีด erenumab เข้าใต้ผิวหนังเดือนละครั้ง โดยข้อมูลสำคัญล่าสุดของ erenumab จากการศึกษาที่มีชื่อว่า MAGIC (Migraine prevention with AimoviG: Informative Canadian real world study) ที่ได้รับการเผยแพร่ทางเว็บไซต์ของวารสาร Headache เมื่อวันที่ 10 เมษายน ปี ค.ศ.2022 แสดงให้เห็นว่า เมื่อสิ้นสุด 12 สัปดาห์ของการรักษา erenumab ขนาด 70 mg หรือ 140 mg ฉีดเข้าใต้ผิวหนังเดือนละครั้ง มีประสิทธิภาพในการลดจำนวนวันปวดศีรษะไมเกรนต่อเดือน (monthly migraine days; MMD) ลงได้อย่างมีนัยสำคัญอย่างน้อย 50% จากเมื่อเริ่มต้นการศึกษา ในผู้ป่วยโรคปวดศีรษะไมเกรนทั้ง episodic และ chronic migraine จำนวน 95 ราย ที่ล้มเหลวจากการใช้ยาป้องกันปวดศีรษะไมเกรนมาแล้ว 2-6 ตัว
          ใน MAGIC study ซึ่งเป็นการศึกษาแบบ prospective open-label, observational study ผู้ป่วยโรคปวดศีรษะไมเกรนส่วนใหญ่ คือ 85 ราย จากทั้งหมด 95 ราย (93.7%) ได้รับ erenumab ขนาด 140 mg ฉีดเข้าใต้ผิวหนังเดือนละครั้ง โดยเมื่อสิ้นสุดการศึกษาที่ 12 สัปดาห์ พบว่า ผู้ป่วย 32 ราย (33.7%) จากทั้งหมด 95 ราย  ที่ประกอบด้วยผู้ป่วย chronic migraine 17 ราย และผู้ป่วย episodic migraine 15 ราย ประสบความสำเร็จในการมีจำนวนวันปวดศีรษะไมเกรนต่อเดือน หรือ MMD ลดลงอย่างมีนัยสำคัญตั้งแต่ 50% ขึ้นไป จากเมื่อเริ่มต้นการศึกษา ขณะที่ผู้ป่วย 30 ราย จากทั้งหมด 86 ราย (34.9%) ที่ประกอบด้วยผู้ป่วย chronic migraine 19 ราย และผู้ป่วย episodic migraine 11 ราย ประสบความสำเร็จในการมี MMD ลดลงอย่างมีนัยสำคัญตั้งแต่ 50% ขึ้นไป จากเมื่อเริ่มต้นการศึกษา ที่ 24 สัปดาห์
          ขณะที่ข้อมูลสำคัญล่าสุดของ fremanezumab ซึ่งได้รับการรับรองจาก FDA มาตั้งแต่เดือนกันยายน ปี ค.ศ.2018 ด้วยข้อบ่งใช้สำหรับป้องกันโรคปวดศีรษะไมเกรนในผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป ทั้งที่เป็น episodic และ chronic migraine ด้วยการฉีดเข้าใต้ผิวหนังเดือนละครั้ง (225 mg) หรือ 3 เดือนครั้ง (675 mg) นั้น ในงานประชุมวิชาการประจำปี ครั้งที่ 64 ของ American Headache Society (AHS) ซึ่งจัดขึ้นระหว่างวันที่ 9-12 มิถุนายน ปี ค.ศ.2022 ในเมือง Denver มลรัฐ Colorado สหรัฐอเมริกา ได้มีการนำเสนอผลของการศึกษาเกี่ยวกับ real-world effectiveness and tolerability ของ fremanezumab สำหรับป้องกันโรคปวดศีรษะไมเกรนในผู้ป่วยอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป ที่กำลังอยู่ระหว่างการใช้ยากลุ่ม gepants เป็น acute treatment ในการรักษาโรคปวดศีรษะไมเกรน โดย gepants หรือ small molecule CGRP receptor antagonists เป็นยากลุ่มใหม่ที่มีเป้าหมายการออกฤทธิ์ในการยับยั้งสาร CGRP เช่นเดียวกับยากลุ่ม anti-CGRP mAbs เพียงแต่ gepants เป็นยารับประทาน ขณะที่ anti-CGRP mAbs เป็นยาฉีด
          ใน retrospective real-world study ที่นำเอา electronic medical records มาทบทวนย้อนหลัง โดยเป็น electronic medical records ของผู้ป่วยโรคปวดศีรษะไมเกรนทั้ง episodic และ chronic migraine อายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป จำนวน 55 ราย ในช่วงวันที่ 1 มกราคม ปี ค.ศ.2020 ถึงวันที่ 1 พฤษภาคม ปี ค.ศ.2021 ผู้ป่วยเหล่านี้กำลังอยู่ระหว่างการใช้ยากลุ่ม gepants เป็น acute treatment ในการรักษาโรคปวดศีรษะไมเกรน และได้รับ fremanezumab เป็น add-on therapy โดยผู้ป่วยมีจำนวนวันปวดศีรษะไมเกรนต่อเดือนเฉลี่ย หรือ mean MMDs อยู่ที่ 15.8±7.4 และหลังจากให้ผู้ป่วยได้รับ fremanezumab เป็น add-on therapy แล้ว จากการติดตามผู้ป่วยเป็นเวลาเฉลี่ย 9.4±4.5 เดือน พบว่า มี mean MMDs ลดลง 6.5 MMDs หรือลดลงถึงประมาณ 41.1% จากเมื่อเริ่มให้ผู้ป่วยได้รับ fremanezumab เป็น add-on therapy เสริมเข้ากับยากลุ่ม gepants 

          ส่วน galcanezumab ที่มีข้อบ่งใช้สำหรับการป้องกันโรคปวดศีรษะไมเกรนในผู้ป่วยที่มีอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป ด้วยการฉีดเข้าใต้ผิวหนังเดือนละครั้ง จากการรับรองของ FDA ในเดือนกันยายน ปี ค.ศ.2018 นั้น มีข้อมูลที่น่าสนใจล่าสุดเกี่ยวกับประสิทธิภาพและความปลอดภัยในระยะยาวของ galcanezumab ในผู้ป่วยปวดศีรษะไมเกรนชนิดที่มีอาการปวดศีรษะไมเกรนเรื้อรัง ที่ได้รับการเผยแพร่ผ่านทางเว็บไซต์ของวารสาร Current Medical Research and Opinion ในเดือนเมษายน ปี ค.ศ.2022 โดยข้อมูลนี้มีที่มาจากผลการศึกษาในช่วง open-label extension ของการศึกษาที่มีชื่อว่า REGAIN study ในผู้ป่วย chronic migraine อายุ 18-65 ปี จำนวนทั้งสิ้น 1,022 ราย ที่เสร็จสิ้นจากช่วง double-blind period เป็นเวลา 3 เดือน ของ REGAIN study
          โดยเมื่อเริ่มต้น REGAIN study ผู้ป่วย chronic migraine ที่เข้าร่วมในการศึกษานี้ มี mean MMDs อยู่ที่ 19.4 วัน และเมื่อเสร็จสิ้นช่วง 3 เดือน ของ double-blind period พบว่า กลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับ placebo, galcanezumab 120 mg และ galcanezumab 240 mg มี mean change ของ MMDs อยู่ที่ -8.5, -9.0 และ -8.0 ตามลำดับ ส่วนในช่วง open-label extension ของ REGAIN คือ ตั้งแต่เดือนที่ 4 ไปจนถึงเดือนที่ 12 เริ่มต้นด้วยผู้ป่วยทั้ง 3 กลุ่ม ต่างก็ได้รับ galcanezumab loading dose 240 mg เหมือน ๆ กัน ส่วนในเดือนถัดไปได้รับ galcanezumab 120 mg หลังจากนั้นได้รับ flexible dosing ของ galcanezumab ซึ่งอาจจะเป็น 120 mg หรือ 240 mg ก็ได้ ผลการศึกษาที่ 12 เดือน พบว่า มีเปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยที่มีการตอบสนองต่อการรักษาตั้งแต่ 50% ขึ้นไป อยู่ที่ 57%, 57% และ 53% สำหรับกลุ่มผู้ป่วยที่เดิมได้รับ placebo, galcanezumab 120 mg และ galcanezumab 240 mg ตามลำดับ และมี % ของผู้ป่วยที่มีการตอบสนองต่อการรักษาตั้งแต่ 75% ขึ้นไป อยู่ที่ 32%, 31% และ 30% สำหรับกลุ่มผู้ป่วยที่เดิมได้รับ placebo, galcanezumab 120 mg และ galcanezumab 240 mg ตามลำดับ ขณะที่มี % ของผู้ป่วยที่มีการตอบสนองต่อการรักษาถึง 100% อยู่ที่ 8%, 6% และ 6% สำหรับกลุ่มผู้ป่วยที่เดิมได้รับ placebo, galcanezumab 120 mg และ galcanezumab 240 mg ตามลำดับ โดยไม่พบ new safety findings ที่มีนัยสำคัญใด ๆ เกิดขึ้นในช่วง open-label extension ของ REGAIN
          สำหรับข้อมูลที่น่าสนใจล่าสุดของ eptinezumab ซึ่งนับเป็น anti-CGRP mAb ตัวหลังสุดที่ได้รับการรับรองจาก FDA ในเดือนกุมภาพันธ์ ปี ค.ศ.2020 สำหรับใช้ในการป้องกันโรคปวดศีรษะไมเกรนในผู้ที่มีอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไปนั้น มีข้อมูลเกี่ยวกับประสิทธิภาพของ eptinezumab ในผู้ป่วยโรคปวดศีรษะไมเกรนที่รักษายาก คือ ผู้ป่วยปวดศีรษะไมเกรนที่ล้มเหลวมาจากการรักษาด้วยยาที่ใช้เป็น migraine preventive treatment มาแล้ว 2-4 ตัว โดยผลของการศึกษาที่มีชื่อว่า DELIVER study ซึ่งเป็นการศึกษาทางคลินิกแบบ multi-arm, randomized, double-blind, placebo-controlled, phase 3b trial ในผู้ป่วยทั้ง episodic และ chronic migraine จำนวนเกือบ 900 ราย ที่ได้รับการเผยแพร่ในวารสาร Lancet Neurology ฉบับประจำวันที่ 1 กรกฎาคม ปี ค.ศ.2022 พบว่า eptinezumab ไม่ว่าจะเป็นขนาด 100 mg หรือ 300 mg สามารถลดความถี่ของอาการปวดศีรษะไมเกรน (migraine frequency) ลงได้อย่างชัดเจนหลังจากวันแรกที่ผู้ป่วยได้รับยาตัวนี้ และ eptinezumab ไม่ว่าจะเป็นขนาด 100 mg หรือ 300 mg สามารถลด MMDs ลงได้ดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติเมื่อเทียบกับ placebo ในช่วง 1-12 สัปดาห์ของการศึกษา
          โดยมี mean MMDs อยู่ที่ -4.8 และ -5.3 สำหรับ eptinezumab 100 mg และ 300 mg ตามลำดับ จากเมื่อเริ่มต้นการศึกษาไปจนถึงสัปดาห์ที่ 1-12 ของการศึกษา เทียบกับ -2.1 ของกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับ placebo ส่วนข้อมูลด้านความปลอดภัยหลัก ๆ ใน DELIVER trial พบว่า แทบจะไม่มี serious adverse events ใด ๆ เกิดขึ้นเลย โดยมี anaphylactic reaction เกิดขึ้นในผู้ป่วย 2 ราย ในกลุ่มที่ได้รับ Eptinezumab 300 mg และมีโรค COVID-19 เกิดขึ้นในผู้ป่วย 1 ในกลุ่มที่ได้รับ Eptinezumab 100 mg และอีก 1 ราย ในกลุ่มที่ได้รับ Eptinezumab 300 mg                       

แหล่งที่มาของข้อมูล: www.fda.gov, www.cgrpforum.org, www.medpagetoday.com, www.thelancet.com, www.neurologyadvisor.com, www.healthline.com