ข้อมูลสำคัญล่าสุดของ Dupilumab ในการรักษาคนไข้ moderate to severe AD

---

ข้อมูลสำคัญล่าสุดจากการศึกษาทางคลินิกของ Dupilumab แสดงให้เห็นว่า ยาชีววัตถุ หรือ monoclonal antibody ตัวนี้มีประสิทธิภาพในการเสริมสร้างความแข็งแรงของเกราะปกป้องผิวตามธรรมชาติ (skin barrier function) ด้วยการฟื้นฟู ceramides ไขมันผิวหนังที่มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อ skin barrier function และลดการสูญเสียน้ำทางผิวหนัง (transepidermal water loss) ในคนไข้ผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง (atopic dermatitis หรือ AD) อาการปานกลางถึงรุนแรง ทั้งผู้ใหญ่และเด็กวัยรุ่น
          ผลการศึกษาทางคลินิกที่น่าสนใจล่าสุดของ dupilumab ซึ่งเป็นยาชีววัตถุ (biologic) ตัวหนึ่งที่มีข้อบ่งใช้สำหรับคนไข้ผื่นภูมิแพ้ผิวหนังทั้งเด็กและผู้ใหญ่ ที่รายงานไว้ใน Allergy ซึ่งเป็นวารสารทางการของ  European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) ผ่านทางเว็บไซต์ Wiley Online Library ฉบับเดือนกรกฎาคม 2565 แสดงให้เห็นว่า dupilumab ที่มีกลไกการออกฤทธิ์ด้วยการยับยั้ง interleukin (IL)-4 และ IL-13 ซึ่งเป็นกลุ่มโปรตีนโมเลกุลขนาดเล็ก (cytokines) ที่มีบทบาทสำคัญในการควบคุมการส่งสัญญาณสื่อสารระหว่างเซลล์ในระบบภูมิคุ้มกันของร่างกาย และมีบทบาทสำคัญในกระบวนการพยาธิกำหนด (pathogenesis) ของผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง มีประสิทธิภาพในการเสริมสร้างหรือฟื้นฟูความแข็งแรงของเกราะปกป้องผิวตามธรรมชาติ หรือ skin barrier function และลดความสูญเสียน้ำทางผิวหนัง (transepidermal water loss, TEWL) ให้กับคนไข้ผื่นภูมิแพ้ผิวหนังที่มีอาการปานกลางถึงรุนแรง ทั้งในเด็กวัยรุ่นและผู้ใหญ่
          ในการศึกษาทางคลินิกที่ดำเนินการโดย Associate Professor Evgeny Berdyshev (นักวิจัยประจำสาขา Pulmonary, Critical Care & Sleep Medicine ของโรงพยาบาล National Jewish Health ในเมือง Denver มลรัฐ Colorado สหรัฐอเมริกา) และคณะ ได้มีการคัดเลือกคนไข้ผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง จำนวน 26 คน ทั้งเด็กวัยรุ่น (อายุ 12-17 ปี) และผู้ใหญ่ (อายุ 18-63 ปี) ที่มีอาการปานกลางถึงรุนแรงเข้าร่วมอยู่ในกลุ่ม AD cohort และอาสาสมัครสุขภาพแข็งแรงดี (ไม่ได้เป็นโรคผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง) อีก 26 คนเข้าร่วมอยู่ใน healthy volunteers (HV) cohort โดยกลุ่ม AD cohort ได้รับ dupilumab ที่ Day 1 และที่ Weeks 2, 4, 6, 8, 10, 12 และ 14 ฉีดเข้าใต้ชั้นผิวหนังด้วย loading dose 600 มิลลิกรัม และ subsequent doses 300 มิลลิกรัม (หากคนไข้มีน้ำหนักน้อยกว่า 60 กิโลกรัม จะลด loading dose เหลือแค่ 400 มิลลิกรัม และ subsequent doses เหลือแค่ 200 มิลลิกรัม) ส่วนในกลุ่ม HV cohort ที่มีอายุและเพศเหมือนกันกับกลุ่ม AD ไม่ได้รับการรักษาใด ๆ ในการศึกษานี้
          ผลการศึกษาที่ 16 สัปดาห์ พบว่า กลุ่มคนไข้ผื่นภูมิแพ้ผิวหนังที่ได้รับการรักษาด้วย dupilumab มี improvement ของ TEWL ที่วัดด้วย area under the curve จาก 10 consecutive skin tape strips (AUC10) ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ หรือลดการสูญเสียน้ำทางผิวหนังของคนไข้ที่ผิวหนังมีรอยโรคผื่นภูมิแพ้ผิวหนังได้อย่างมีนัยสำคัญ โดยเริ่มเห็นผลในการลด TEWL ได้อย่างชัดเจนตั้งแต่วันที่ 15 หลังได้รับการรักษาด้วย dupilumab และสามารถ maintain TEWL improvement ไปได้เรื่อย ๆ จนถึงสัปดาห์ที่ 16 ของการศึกษา ส่งผลให้กลุ่มคนไข้ผื่นภูมิแพ้ผิวหนังที่ได้รับการรักษาด้วย dupilumab มีปริมาณการสูญเสียน้ำทางผิวหนังเกือบจะอยู่ในระดับเดียวกันกับที่พบได้ในผิวหนังของกลุ่มอาสาสมัครสุขภาพแข็งแรงที่ไม่ได้มีผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง ขณะเดียวกันพบว่า dupilumab สามารถฟื้นฟู lipid composition ให้กลับมาอยู่ในภาวะปกติได้ด้วยการลดระดับของ ceramides with non-hydroxy fatty acids และ C18-sphingosine ที่มีผลเสียต่อเกราะปกป้องผิวตามธรรมชาติ  และเพิ่มระดับของ esterified omega-hydroxy fatty acid-containing ceramides ที่มีประโยชน์ต่อเกราะปกป้องผิวตามธรรมชาติ
          การศึกษานี้ได้ข้อสรุปว่า การยับยั้ง IL-4/IL-13 signaling ด้วย dupilumab ช่วยให้สามารถฟื้นฟู skin lipid composition ของเกราะปกป้องผิวตามธรรมชาติ และช่วยเสริมสร้างความแข็งแรงให้กับเกราะปกป้องผิวตามธรรมชาติในคนไข้ผื่นภูมิแพ้ผิวหนังที่มีอาการปานกลางถึงรุนแรง

          นายแพทย์ Benjamin Ungar ผู้อำนวยการ Rosacea & Seborrheic Dermatitis Clinic ของโรงพยาบาล Mount Sinai ในนคร New York สหรัฐอเมริกา แสดงความคิดเห็นต่อผลการศึกษาดังกล่าวข้างต้นของ Associate Professor Evgeny Berdyshev และคณะ ว่า skin barrier dysfunction หรือการสูญเสียความแข็งแรงในการทำหน้าที่ของเกราะปกป้องผิวตามธรรมชาติเป็นลักษณะสำคัญของกระบวนการดำเนินโรคของผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง ดังนั้น การฟื้นฟูความแข็งแรงของเกราะปกป้องผิวตามธรรมชาติให้กลับมาทำหน้าที่ได้ตามปกติ จึงควรเป็นเป้าหมายหลักของการรักษาคนไข้ผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง และการที่มีหลักฐานว่า dupilumab ซึ่งปัจจุบันถูกจัดให้มีบทบาทสำคัญในฐานะการรักษาด่านแรก (first-line treatment) สำหรับคนไข้ผื่นภูมิแพ้ผิวหนังที่มีอาการปานกลางถึงรุนแรง มีผลอย่างชัดเจนในการฟื้นฟูความแข็งแรงของเกราะปกป้องผิวตามธรรมชาติให้กลับมาทำหน้าที่ได้ตามปกติ จึงเป็นสิ่งที่มีความสำคัญอย่างยิ่ง
          “แพทย์สามารถใช้ผลลัพธ์จากการศึกษานี้เป็นข้อมูลช่วยเพิ่มความมั่นใจสำหรับการรักษาคนไข้ผื่นภูมิแพ้ผิวหนังด้วย dupilumab ว่าสามารถช่วยให้คนไข้ผื่นภูมิแพ้ผิวหนังมีผลการรักษาที่ดีขึ้นในหลายแง่มุมของกระบวนการดำเนินโรคของผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง ไม่ว่าจะเป็นการลดการอักเสบ ลดอาการคัน เพิ่มคุณภาพชีวิต และรวมถึงการฟื้นฟูหรือเสริมสร้างความแข็งแรงให้กับเกราะปกป้องผิวตามธรรมชาติ” นายแพทย์ Benjamin Ungar กล่าว
          นอกจากนี้ ยังมีอีกหนึ่งการศึกษาทางคลินิกของ dupilumab ที่เป็นการศึกษาแบบ a retrospective observational study โดยคณะแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคผิวหนังแผนกตจวิทยาของโรงเรียนแพทย์ Icahn School of Medicine at Mount Sinai ในนครนิวยอร์กของสหรัฐอเมริกา ซึ่งเป็นการทบทวน electronic medical records ในช่วงเดือนมีนาคม  2017 ถึงเดือนกันยายน  2021 ของคนไข้ผื่นภูมิแพ้ผิวหนังจำนวนทั้งสิ้น 89 คน อายุต่ำกว่า 18 ปี ที่มีอาการปานกลางถึงรุนแรง ทั้งนี้ เพื่อประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการใช้ dupilumab ในระยะยาวในการรักษาเด็กและเด็กวัยรุ่นที่มีผื่นภูมิแพ้ผิวหนังระดับปานกลางถึงรุนแรง โดยผลการศึกษาที่รายงานไว้ในวารสาร Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice และได้รับการเผยแพร่ผ่านทางเว็บไซต์ของ ScienceDirect เมื่อวันที่ 24 มิถุนายน 2022
          คนไข้ในการศึกษานี้มีอายุเฉลี่ยเมื่อเริ่มมีผื่นภูมิแพ้ผิวหนังเกิดขึ้น (AD onset) อยู่ที่ 4.1 ปี (ตั้งแต่น้อยกว่า 1 เดือน ไปจนถึงอายุ 15ปี) และมีระยะเวลาเฉลี่ยของการมีอาการต่าง ๆ ของผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง (AD symptoms) อยู่ที่ 9.3 ปี โดยเมื่อเริ่มต้นการศึกษา คนไข้เหล่านี้มีค่า mean Body Surface Area (BSA) score ของผื่นภูมิแพ้ผิวหนังอยู่ที่ 49.1, มี mean Investigator’s Global Assessment (IGA) score ของผื่นภูมิแพ้ผิวหนังอยู่ที่ 37 และมี mean Eczema Area and Severity Index (EASI) score ของผื่นภูมิแพ้ผิวหนังอยู่ที่ 3.4 โดยทั้งค่า BSA, IGA และ EASI scores บ่งชี้ถึงระดับความรุนแรงของผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง
          เมื่อเริ่มต้นการศึกษา คนไข้ทั้งหมดกำลังอยู่ระหว่างการรักษาด้วย topical corticosteroids และ 44.9% ของคนไข้เหล่านี้เคยได้รับการรักษามาก่อนด้วยยา systemic immunosuppressant เช่น prednisone, cyclosporine หรือ methotrexate โดย 74.2% ของคนไข้ผื่นภูมิแพ้ผิวหนังเหล่านี้มีโรคร่วมที่เป็น atopic comorbidity อย่างน้อย 1 อย่าง เมื่อเริ่มต้นการศึกษา ซึ่งรวมถึง 57.3% มีโรคร่วมเป็น allergic rhinitis และ/หรือ conjunctivitis, 50.6% มีโรคร่วมเป็น food allergies และ 33.7% มี asthma เป็นโรคร่วม
          ในระหว่างการศึกษา คนไข้ผื่นภูมิแพ้ผิวหนังเหล่านี้ได้รับการรักษาด้วย dupilumab (61.8% ได้รับ dupilumab ขนาด 300 มิลลิกรัม ทุก 2 สัปดาห์, 28.1% ได้รับ dupilumab ขนาด 200 มิลลิกรัม ทุก 2 สัปดาห์ และ 5.6% ได้รับ dupilumab ขนาด 300 มิลลิกรัม ทุก 4 สัปดาห์) อายุเฉลี่ยของคนไข้เมื่อเริ่มได้รับการรักษาด้วย dupilumab คือ 12.6 ปี และมี mean duration ของการได้รับการรักษาด้วย dupilumab อยู่ที่ 1.3 ปี ซึ่งในจำนวนนี้มีคนไข้ผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง 73 คน ที่ได้รับการรักษาด้วย dupilumab เป็นเวลาตั้งแต่ 3 เดือนขึ้นไป
          โดยพบว่าระหว่างสัปดาห์ที่ 12 และสัปดาห์ที่ 24 คนไข้ผื่นภูมิแพ้ผิวหนังทั้ง 73 คน ที่ได้รับการรักษาด้วย dupilumab เป็นเวลาตั้งแต่ 3 เดือนขึ้นไป มี BSA, IGA และ EASI ลดลงเฉลี่ย 63.1%, 39.6% และ 59.6% ตามลำดับ เปรียบเทียบกับค่า baseline ของ BSA, IGA และ EASI ซึ่งเป็นการลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (P < .001)
          ขณะเดียวกันพบว่า คนไข้ผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง 47  คน ที่ได้รับการรักษาด้วย dupilumab ในช่วงสัปดาห์ที่ 36 และสัปดาห์ที่ 48 มี mean decreases ของ BSA, IGA และ EASI อยู่ที่ 81.9%, 60.8% และ 77% ตามลำดับ เปรียบเทียบกับค่า baseline ของ BSA, IGA และ EASI ซึ่งเป็นการลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติอีกเช่นกัน (P < .001)
          คณะผู้วิจัยของการศึกษานี้ระบุว่า คนไข้ผื่นภูมิแพ้ผิวหนังที่ได้รับการรักษาด้วย dupilumab เป็นเวลานาน ๆ มีความสัมพันธ์กับมี clinical improvements มากยิ่งขึ้นของผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง
          พร้อมกันนี้ยังพบว่า คนไข้ผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง 23 คน ที่ได้รับการรักษาด้วย dupilumab เป็นเวลานานกว่า 1 ปีขึ้นไป มี mean decreases ของ BSA, IGA และ EASI อยู่ที่ 89.1%, 72.5% และ 89.1% ตามลำดับ เปรียบเทียบกับค่า baseline ของ BSA, IGA และ EASI ซึ่งเป็นการลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (P < .001)
          อีกทั้งพบว่า คนไข้ผื่นภูมิแพ้ผิวหนังทั้งหมดที่ได้รับการรักษาด้วย dupilumab เป็นเวลานานตั้งแต่ 1 ปีขึ้นไป ประสบความสำเร็จในการมี 75% EASI score improvement, 60.8% ของคนไข้ผื่นภูมิแพ้ผิวหนังที่ได้รับการรักษาด้วย dupilumab เป็นเวลานานตั้งแต่ 1 ปีขึ้นไป ประสบความสำเร็จในการมี 90% EASI score improvement และคนไข้ผื่นภูมิแพ้ผิวหนังทุกรายยังประสบความสำเร็จในการมี IGA score 0 (ผื่นภูมิแพ้หายเกลี้ยงหมดจด) หรือ 1 (ผื่นภูมิแพ้หายเกือบเกลี้ยงหมดจด)
          นอกจากนี้ ยังพบว่า 67% ของคนไข้ผื่นภูมิแพ้ผิวหนังที่มี asthma เป็นโรคร่วม, 45.5% ของคนไข้ผื่นภูมิแพ้ผิวหนังที่มี food allergy เป็นโรคร่วม และ 17.6% ของคนไข้ผื่นภูมิแพ้ผิวหนังที่มี allergic rhinitis เป็นโรคร่วม มีอาการต่าง ๆ ของโรคร่วมลดลงอย่างชัดเจนหลังจากได้รับการรักษาด้วย dupilumab ไปแล้วอย่างน้อย 3 เดือน
          สำหรับคนไข้ผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง 39 คน ที่มีการใช้ยากดภูมิ systemic immunosuppressants อยู่ด้วย พบว่า คนไข้เหล่านี้ทั้งหมดหยุดยากดภูมิเนื่องจากเห็นว่าไม่ได้รับประโยชน์ใด ๆ จากยากดภูมิ หรือเนื่องจากเห็นว่ามีอาการต่าง ๆ ของผื่นภูมิแพ้ผิวหนังดีขึ้นจากการรักษา dupilumab
          ส่วนข้อมูลด้านความปลอดภัยโดยรวมของการศึกษานี้ พบว่า มีคนไข้ผื่นภูมิแพ้ผิวหนังแค่ 13.5% เท่านั้นที่มีรายงานการเกิดผลข้างเคียงไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา dupilumab โดยผลข้างเคียงไม่พึงประสงค์ที่มีรายงานจากการใช้ยา dupilumab ได้แก่ conjunctivitis (5.6%) และ joint pain (2.2%) แต่ไม่มีรายงานเกี่ยวกับ life-threatening adverse events ใด ๆ เช่น anaphylaxis หรือ allergic reactions เกิดขึ้นจากการใช้ยา dupilumab

แหล่งที่มาของข้อมูล: https://onlinelibrary.wiley.com, www.healio.com, www.sciencedirect.com