ข้อมูลสำคัญล่าสุดของยากลุ่ม DOACs ในแง่ bleeding สำหรับป้องกัน stroke ในผู้ป่วย AF

---

ข้อมูลจากการศึกษาขนาดใหญ่ในผู้ป่วยหัวใจเต้นผิดจังหวะ (atrial fibrillation หรือ AF) มากกว่าครึ่งล้านคนในสหรัฐอเมริกา ฝรั่งเศส เยอรมนี และสหราชอาณาจักร ที่ได้รับยากลุ่ม direct oral anticoagulants (DOACs) ในการป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง (stroke) พบว่า apixaban มีความสัมพันธ์กับการเกิด gastrointestinal (GI) bleeding น้อยที่สุด เมื่อเทียบกับยาตัวอื่น ๆ อีก 3 ตัว ในกลุ่ม DOACs ด้วยกัน

        การศึกษาดังกล่าวเป็นการศึกษาแบบ multinational population-based cohort study ที่ดำเนินการโดย Dr. Wallis C.Y. Lau (Research Department of Practice and Policy, University College London School of Pharmacy, London, United Kingdom) และคณะ ซึ่งรายงานไว้ในวารสาร Annals of Internal Medicine ฉบับวันที่ 31 ตุลาคม 2565 โดยมีเป้าประสงค์เพื่อเปรียบเทียบประสิทธิภาพและความปลอดภัยแบบตัวต่อตัว (head-to-head comparison) ของยา 4 ตัว ในกลุ่ม DOACs ได้แก่ apixaban, dabigatran, edoxaban และ rivaroxaban ซึ่งปัจจุบันหลาย guidelines มีคำแนะนำให้ใช้ยากลุ่ม DOACs แทนที่ warfarin ในการป้องกันการเกิด ischemic stroke หรือ systemic embolism ในผู้ป่วย AF เนื่องจากมีข้อมูลยืนยันว่า ยากลุ่ม DOACs มีประสิทธิภาพและความปลอดภัยดีกว่า warfarin อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีข้อมูลจาก head-to-head comparison trial ในเวชปฏิบัติจริงที่จะช่วยแพทย์ในการเลือกใช้ยาแต่ละตัวในกลุ่ม DOACs
        Dr.Wallis C.Y. Lau และคณะ ทำการศึกษาด้วยการนำเอาข้อมูลที่เป็นเป้าหมายจาก standardized electronic health care databases จำนวน 5 ฐานข้อมูลที่ครอบคลุมประชากรจำนวนประมาณ 221 ล้านคน ในสหรัฐอเมริกา ฝรั่งเศส เยอรมนี และสหราชอาณาจักร มาวิเคราะห์ โดยข้อมูลที่เป็นเป้าหมายก็คือ ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัย AF ในช่วงปี 2010 ถึง 2019 และได้รับการจ่ายยากลุ่ม DOACs ในการป้องกันการเกิด ischemic stroke หรือ systemic embolism แล้ววิเคราะห์ประมาณการ hazard ratios (HRs) ของ ischemic stroke or systemic embolism, intracranial hemorrhage (ICH), gastrointestinal bleeding (GIB) และ all-cause mortality ระหว่างยาตัวต่าง ๆ ในกลุ่ม DOACs โดยใช้ Cox regression model
        โดยมีผู้ป่วย AF จำนวนทั้งสิ้น 527,226 คน ที่มีคุณสมบัติตรงกับเกณฑ์คัดเข้า (inclusion criteria) ซึ่งในจำนวนนี้มีผู้ป่วย AF ที่ได้รับยาตัวต่าง ๆ ในกลุ่ม DOACs ประกอบด้วย 281,320 คน ได้รับ apixaban, 61,008 คน ได้รับ dabigatran, 12,722 คน ได้รับ edoxaban และ 172,176 คน ได้รับ rivaroxaban
        ผลการศึกษาพบว่า การใช้ apixaban สัมพันธ์กับการมีความเสี่ยงของการเกิด GIB ต่ำที่สุด เมื่อเทียบกับยาตัวอื่น ๆ ในกลุ่ม DOACs ไม่ว่าจะเป็น dabigatran (HR, 0.81 [95% CI, 0.70 to 0.94]), edoxaban (HR, 0.77 [CI, 0.66 to 0.91]) หรือ rivaroxaban (HR, 0.72 [CI, 0.66 to 0.79]) อย่างไรก็ตาม ไม่ได้มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญระหว่างยาในกลุ่ม DOACs ทั้ง 4 ตัว ในแง่ของ outcomes อื่น ๆ ไม่ว่าจะเป็นอุบัติการณ์ของ ischemic stroke หรือ systemic embolism, ICH หรือ all-cause mortality

         Dr.Wallis C.Y. Lau และคณะ ระบุว่า ผลลัพธ์ดังกล่าวพบได้อย่างชัดเจนจากการวิเคราะห์การใช้ยากลุ่ม DOACs ในผู้ป่วย AF ที่มีอายุตั้งแต่ 80 ปีขึ้นไป โดยเฉพาะ ขณะที่เมื่อเปรียบเทียบระหว่าง apixaban และ rivaroxaban พบว่า การใช้ apixaban มีความเสี่ยงของ GI bleeding ที่ต่ำกว่าการใช้ rivaroxaban ในผู้ที่ใช้ standard dose ของ apixaban (HR = 0.72; 95% CI, 0.64-0.82), ในผู้ที่ใช้ reduced dose ของ apixaban (HR = 0.68; 95% CI 0.61-0.77) และในผู้ที่มีโรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease) ร่วมด้วย (HR = 0.68; 95% CI, 0.59-0.77) โดยผู้ป่วย AF ที่มีอายุมาก ๆ และมีโรคไตเรื้อรังร่วมด้วย มักจะไม่ค่อยถูกนำมาทำการศึกษาทางคลินิกเกี่ยวกับประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดชนิดรับประทาน หรือ oral anticoagulants ในการป้องกันการเกิด ischemic stroke หรือ systemic embolism

        “ผลลัพธ์จากการศึกษาแบบ multinational population-based cohort study ของเรา บ่งชี้ว่า apixaban น่าจะเป็น preferable option เมื่อเทียบกับยา DOACs ตัวอื่น ๆ เนื่องจากมีความเสี่ยงของการเกิด GI bleeding ที่ต่ำกว่า และมีอุบัติการณ์ของ stroke ไม่แตกต่างจากยา DOACs ตัวอื่น ๆ อย่างไรก็ตาม ยังจำเป็นต้องอาศัยการยืนยันในเรื่องนี้จากการศึกษาทางคลินิกแบบ head-to-head randomized controlled trials” Dr.Wallis C.Y. Lau และคณะสรุป
        ขณะที่ข้อมูลอื่น ๆ ล่าสุดที่ช่วยให้มีหลักฐานที่หนักแน่นมากขึ้นเกี่ยวกับประสิทธิภาพและความปลอดภัยของยากลุ่ม DOACs ในผู้ป่วย AF นั้น มีผลการศึกษาจาก retrospective cohort study ขนาดใหญ่ในสวีเดน โดย Marco Trevisan (Department of Medical Epidemiology and Biostatistics, Karolinska Institutet, Sweden) และคณะ ที่รายงานไว้ในวารสาร American Journal of Kidney Diseases ฉบับเดือนตุลาคม ปี 2022 พบว่า ยากลุ่ม DOACs ให้ผลลัพธ์ในแง่ cardiorenal outcomes ที่ดีกว่า ซึ่งรวมถึงการป้องกันหรือการลด progression ของ chronic kidney disease (CKD) และลดอุบัติการณ์ของ kidney failure และ acute kidney injury (AKI) ได้ดีกว่า vitamin K antagonists (VKA) ในกลุ่มผู้ป่วย non-valvular atrial fibrillation (AF)
        การศึกษาดังกล่าวของ Marco Trevisan และคณะ เป็นการศึกษาที่รวบรวมผู้ป่วย non-valvular AF จำนวนทั้งสิ้น 32,699 คน ในกรุง Stockholm ของสวีเดน และเริ่มต้นได้รับการรักษาเพื่อป้องกัน stroke หรือ systemic embolism ด้วยยากลุ่ม DOACs หรือ VKA ในช่วงปี 2011-2018 โดยมี primary outcomes อยู่ที่ CKD progression (composite of >30% eGFR decline and kidney failure) และ AKI (ด้วยการวินิจฉัยหรือตามนิยามของ KDIGO เกี่ยวกับ transient creatinine elevations) ขณะที่ secondary outcomes ได้แก่ death, major bleeding และ composite of stroke and systemic embolism โดยผู้ป่วย non-valvular AF ส่วนใหญ่ 56% ในการศึกษานี้ เริ่มต้นได้รับการรักษาเพื่อป้องกัน stroke หรือ systemic embolism ด้วยยากลุ่ม DOACs มีอายุเฉลี่ยอยู่ที่ 75 ปี 45% เป็นผู้ป่วยหญิง และ 27% มี baseline eGFR น้อยกว่า 60 ml/min/1.73 m2
        ผลการศึกษาจากการติดตามผู้ป่วย non-valvular AF ในการศึกษานี้เป็นเวลาเฉลี่ย 3.8 ปี พบว่า การใช้ยากลุ่ม DOACs มีความเสี่ยงของ kidney function decline หรือ kidney failure ต่ำกว่า 13% (95% CI, 2-22%) และความเสี่ยงของ AKI ต่ำกว่า 12% (95% CI, 3-20%) เมื่อเทียบกับการใช้ VKA โดยมี adjusted hazard ratio สำหรับการใช้ยากลุ่ม DOACs เมื่อเทียบกับ VKA อยู่ที่ 0.87 (95% CI 0.78-0.98) ในแง่ของ risk of CKD progression และอยู่ที่ 0.88 (95% CI 0.80-0.97) ในแง่ AKI ขณะเดียวกันพบว่ามี hazard ratios อยู่ที่ 0.77 (95% CI 0.67-0.89) สำหรับการใช้ยากลุ่ม DOACs ในแง่ความเสี่ยงของการเกิด major bleeding, 0.93 (95% CI 0.78-1.11) ในแง่ composite of stroke/systemic embolism และ 1.04 (95% CI 0.95-1.14) ในแง่ death เมื่อเทียบกับการใช้ VKA

แหล่งที่มาของข้อมูล : www.healio.com, www.acpjournals.org, www.medscape.com, https://medicalxpress.com, www.news-medical.net