ข้อมูลสนับสนุน Tenecteplase ในการรักษา acute ischemic stroke

---

มีหลักฐานหนักแน่นมากขึ้นที่ยืนยันว่า intravenous (IV) tenecteplase มีประสิทธิภาพไม่ด้อยกว่า IV alteplase ซึ่งเป็น standard thrombolytic agent สำหรับรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดระยะเฉียบพลัน (acute ischemic stroke, AIS) ภายใน 4.5 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการโดยผลลัพธ์ที่สมบูรณ์ของการศึกษาทางคลินิกขนาดใหญ่ที่มีชื่อว่า ATTEST-2 แสดงให้เห็นว่า IV tenecteplase (single bolus) บรรลุถึง primary endpoint ของการศึกษาด้วยการมี distribution of the day 90 modified Rankin Scale (mRS) score ไม่ด้อยกว่า IV alteplase

ผลการศึกษาที่สมบูรณ์ของการศึกษาทางคลินิกขนาดใหญ่ที่มีชื่อว่า ATTEST-2 ซึ่งได้รับการตีพิมพ์ในวารสาร Lancet Neurology ฉบับเดือนพฤศจิกายน 2567 (Volume 23, Issue 11, P1087-1096) แสดงให้เห็นว่า IV tenecteplase มีประสิทธิภาพไม่ด้อยกว่า IV alteplase จากการประเมินด้วย distribution of the day 90 modified Rankin Scale (mRS) score เป็น primary endpoint แต่ไม่ได้มีประสิทธิภาพเหนือกว่า IV alteplase (odds ratio 1.07; 95% confidence interval [IC) 0.90–1.27; p value for non-inferiority <0.0001; p = 0.43 for superiority) ในการรักษาผู้ป่วย AIS ภายใน 4.5 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการ

โดยในกลุ่มผู้ป่วย AIS ที่ได้รับ IV tenecteplase มีผู้ป่วยเสียชีวิต 68 ราย (8%) เทียบกับ 75 ราย (8%) ของกลุ่มผู้ป่วย AIS ที่ได้รับ IV alteplase, มี symptomatic intracerebral haemorrhage (นิยามด้วยเกณฑ์ของ Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke Monitoring Study (SITS-MOST) หรือ SITS-MOST criteria) เกิดขึ้นในผู้ป่วย 20 คน (2%) ในกลุ่มผู้ป่วย AIS ที่ได้รับ IV tenecteplase เทียบกับ 15 คน (2%) ของกลุ่มผู้ป่วย AIS ที่ได้รับ IV alteplase, มี parenchymal haematoma type 2 เกิดขึ้นในผู้ป่วย 37 คน (4%) ของกลุ่มผู้ป่วย AIS ที่ได้รับ IV tenecteplaseเทียบกับ 26 คน (3%) ของกลุ่มผู้ป่วย AIS ที่ได้รับ IV alteplase, มี post-treatment intracranial bleeding เกิดขึ้นในผู้ป่วย 94 คน(11%) ของกลุ่มผู้ป่วย AIS ที่ได้รับ IV tenecteplaseเทียบกับ 78 คน (9%) ของกลุ่มผู้ป่วย AIS ที่ได้รับ IV alteplase, มี extracranial haemorrhageเกิดขึ้นในผู้ป่วย 13 คน (1%) ของกลุ่มผู้ป่วย AIS ที่ได้รับ IV tenecteplase เทียบกับ 6 คน (1%) ของกลุ่มผู้ป่วย AIS ที่ได้รับ IV alteplase และมี angioedema เกิดขึ้นในผู้ป่วย 6 คน (1%) ของกลุ่มผู้ป่วย AIS ที่ได้รับ IV tenecteplase เทียบกับ 6 คน (1%) เช่นกันของกลุ่มผู้ป่วย AIS ที่ได้รับ IV alteplase

ATTEST-2 เป็นการศึกษาทางคลินิกในระยะที่ 3 (phase III trial) แบบ prospective, randomized, parallel-group, open-label trial with masked evaluation ใน stroke center 39 ศูนย์ทั่วสหราชอาณาจักรซึ่งดำเนินการโดยศ.นพ. Keith W Muir (School of Cardiovascular & Metabolic Health, University of Glasgow, Queen Elizabeth University Hospital, Glasgow, United Kingdom) และคณะในระหว่างเดือนมกราคมปี 2560 ถึงเดือนพฤษภาคมปี 2566 ในผู้ป่วย AIS อายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไปจำนวนทั้งสิ้น 1,777 คน (อายุเฉลี่ย 70.4 ปีและมี median National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) อยู่ที่ 7 แต้มเมื่อเริ่มต้นการศึกษา) ที่มีข้อบ่งชี้สำหรับการรักษาด้วย thrombolysis ภายใน 4.5 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการโดยผู้ป่วย AIS เหล่านี้ถูกสุ่ม (1:1) ออกเป็น 2 กลุ่มกลุ่มหนึ่งจำนวน 885 คนได้รับ tenecteplase (0.25 mg/kg) บริหารยาด้วย intravenous bolus (up to a maximum dose 25 mg) และอีกกลุ่มหนึ่งจำนวน 892 คนได้รับ alteplase (0.9 mg/kg) บริหารยาด้วย 10% as an intravenous bolus followed by 90% as a 1 hour intravenous infusion, up to a maximum dose of 90 mg

Primary outcome ของ ATTEST-2 ก็คือ distribution of scores on the modified Rankin Scale (mRS) at day 90 (scores range from 0 to 6, with 0 indicating no disability, 1 = no clinically significant disability, 2 = slight disability, 3 = moderate disability but able to walk unassisted, 4 = moderately severe disability, 5 = severe disability และ 6 = death) ขณะที่ secondary outcomes หลักๆได้แก่ excellent neurological recovery (mRS 0–1 vs 2–6) และ independent neurological recovery (mRS 0–2 vs 3–6) at day 90, early major neurological improvement at 24 hour (an improvement of 8 or more points or a return to a total score of 0 or 1 points on the NIHSS) ส่วน safety outcomes หลักๆได้แก่ mortality, symptomatic intracerebral haemorrhage, parenchymal haematoma type 2, post-treatment intracranial bleeding, extracranial haemorrhageและ angioedema

ในบท comment ของวารสาร Lancet Neurology ฉบับที่ตีพิมพ์เผยแพร่ผลลัพธ์ที่สมบูรณ์ของ ATTEST-2 พญ. Lina Palaiodimou และนพ. Georgios Tsivgoulis (Second Department of Neurology, National and Kapodistrian University of Athens, School of Medicine, Attikon University Hospital, Athens, Greece) ได้ร่วมกันแสดงความคิดเห็นว่าtenecteplaseเป็น third-generation thrombolytic agent ที่มีfavourable pharmacological profile เมื่อเทียบกับ alteplase โดย tenecteplase มี half-life ยาวนานกว่า alteplase จึงช่วยให้สามารถบริหารยาด้วย single bolus dose ขณะเดียวกัน tenecteplase ยังมี higher fibrin affinity และ higher resistance to plasminogen activator inhibitor เมื่อเทียบกับ alteplase นอกจากนี้ที่สำคัญก็คือว่ามีการศึกษาอย่างเข้มข้นเกี่ยวกับการใช้ tenecteplase ในฐานะเป็น promising new thrombolytic therapy สำหรับโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดระยะเฉียบพลันขณะที่ international guidelines ในปัจจุบัน (แนวทางเวชปฏิบัติของ European Stroke Organization) ก็มีคำแนะนำให้ใช้ tenecteplase เป็นทางเลือกของ alteplase สำหรับเป็น intravenous thrombolysis ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดระยะเฉียบพลันที่เริ่มมีอาการภายในเวลาน้อยกว่า 4.5 ชั่วโมง (standard time window) โดยอ้างอิงผลข้อมูลจาก meta-analyses ของการศึกษาแบบ RCT ที่เผยแพร่กันอยู่ในปัจจุบันซึ่งแสดงให้เห็นว่าtenecteplase มีประสิทธิภาพไม่ด้อยกว่า alteplase

นอกจากผลลัพธ์ที่สมบูรณ์ของ IV tenecteplaseจาก ATTEST-2 แล้วยังมีข้อมูลสำคัญของ IV tenecteplaseจาก updated systematic review and meta-analysis เกี่ยวกับการใช้ tenecteplase เปรียบเทียบกับ alteplase เป็น intravenous thrombolysis ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดระยะเฉียบพลันภายใน 4.5 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการ โดยพญ.Lina Palaiodimou และคณะที่ตีพิมพ์ในวารสาร Neurology ฉบับวันที่ 16 ตุลาคม 2567 ซึ่งรวบรวมข้อมูลจาก 11 การศึกษาแบบ randomized controlled trial (RCT) แล้วนำมาวิเคราะห์โดยที่ RCTs เหล่านั้นเป็นการศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพและความปลอดภัยของ IV tenecteplase และ IV alteplase ที่ให้กับผู้ป่วย AIS ภายใน 4.5 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการ (ผู้ป่วย AIS จำนวน 3,788 คนได้รับ IV tenecteplase และ 3,757 คนได้รับ IV alteplase)

ผลการศึกษาที่เป็น primary outcome ในเรื่องของ excellent functional outcome at 3 months (modified Rankin Scale [mRS] score 0–1), good functional outcome (mRS score 0–2), reduced disability at 3 months (≥1-point reduction across all mRS scores) และ symptomatic intracranial hemorrhage (sICH) พบว่ากลุ่มผู้ป่วย AIS ที่ได้รับ IV tenecteplaseมี higher likelihood of excellent functional outcome (risk ratio [RR] 1.05, 95% CI 1.01–1.10; p = 0.012; I2 = 0%; risk difference 2.95%; 95% CI 0.76%–5.14%; p = 0.008; I2 = 0%) ขณะเดียวกันพบว่ากลุ่มผู้ป่วย AIS ที่ได้รับ IV tenecteplaseมี reduced disability at 3 months ดีกว่า IV alteplase อีกด้วย (common odds ratio 1.10, 95% CI 1.01–1.19; p = 0.034; I2 = 0%) แต่มี good functional outcome ใกล้เคียงกัน (RR 1.03, 95% CI 0.99–1.07; p = 0.142; I2 = 28%) ส่วนผลการศึกษาในเรื่อง safety outcomes พบว่าทั้ง 2 กลุ่มมี rates of sICHใกล้เคียงกัน (RR 1.12, 95% CI 0.83–1.53; p = 0.456; I2 = 0%) และ 3-month mortality ก็ใกล้เคียงกันด้วย (RR 0.97, 95% CI 0.82–1.15; p = 0.727; I2 = 12%)

ดังนั้น updated meta-analysis การศึกษานี้จึงมีข้อสรุปว่า IV tenecteplase มีประสิทธิภาพเหนือกว่า IV alteplase ในเรื่องของ excellent functional outcome และ reduced disability at 3 months ซึ่งสนับสนุนการนำ IV tenecteplase ไปใช้ในเวชปฏิบัติสำหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือดระยะเฉียบพลันภายใน 4.5 ชั่วโมงหลังจากเริ่มมีอาการ

 

 

แหล่งที่มาของข้อมูล: https://eso-stroke.org, www.jwatch.org, https://medicalxpress.com, www.neurology.org, www.tctmd.com, www.stroke.org.uk, https://jamanetwork.com, www.thelancet.com