การศึกษายืนยันสเตียรอยด์สู้COVID-19ในผู้ป่วยอาการหนักได้

---

การศึกษาทดลองทางคลินิกหลายชิ้นและการวิเคราะห์อนุมานแสดงให้เห็นว่า การให้ผู้ป่วย COVID-19 ที่มีอาการหนักได้รับยาสเตียรอยด์ส่งผลดีและสามารถช่วยชีวิตผู้ป่วยบางรายได้ ให้ความหวังใหม่ในการลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคลง
          ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยหนักซึ่งได้รับ corticosteroid ชนิดออกฤทธิ์ทั่วร่างกาย (systemic corticosteroids) มีโอกาสน้อยลงร้อยละ 34 ที่จะเสียชีวิตในช่วงเวลา 28 วัน เมื่อเทียบกับผู้ที่ได้รับการรักษาพยาบาลปกติหรือยาหลอกในการทดลองแบบสุ่มที่มีการควบคุม (randomized controlled trial) 7 การทดลองกับยา corticosteroid ชนิดออกฤทธิ์ทั่วร่างกาย
          การวิเคราะห์เชิงอนุมาน ซึ่งเป็นการศึกษาที่องค์การอนามัยโลก (World Health Organization: WHO) สนับสนุนและมีเผยแพร่ในวารสาร JAMA ได้ศึกษาทบทวนข้อมูลเพื่อดูผลโดยรวมของการทดลองทางคลินิก 7 การทดลอง ครอบคลุมผู้ป่วย COVID-19 ที่มีอาการหนักจำนวน 1,703 คน ที่ได้รับการรักษา ณ ศูนย์การแพทย์ต่าง ๆ ใน 12 ประเทศ
และจากการค้นพบของการวิเคราะห์เชิงอนุมาน องค์การอนามัยโลกได้ออกข้อแนะนำเกี่ยวกับการใช้ยา corticosteroids สำหรับโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) โดย WHO ระบุว่า
          “เราแนะนำยา corticosteroid ชนิดออกฤทธิ์ทั่วร่างกาย เพื่อรักษาผู้ป่วย COVID-19 ที่มีอาการรุนแรงและวิกฤตหนัก” และ “เราไม่แนะนำให้ใช้ยา corticosteroid เป็นยารักษาผู้ป่วย COVID-19 ที่อาการไม่รุนแรง”
          การวิเคราะห์เชิงอภิมานนี้ครอบคลุมการศึกษาหลายชิ้น เพื่อประเมินการออกฤทธิ์ของยา corticosteroid ในผู้ป่วยหนัก ซึ่งได้รับการยืนยันว่าเป็น COVID-10 หรือสงสัยว่าเป็น COVID-19 ค่ามัธยฐานของอายุเท่ากับ 60 ปี และผู้เข้าร่วมการศึกษาร้อยละ 29 เป็นผู้หญิง
          อัตราการเสียชีวิต ณ วันที่ 8 ในกลุ่มที่ได้รับยาสเตียรอยด์ต่ำกว่ากลุ่มควบคุมอย่างมีนัยสำคัญ โดยมีผู้เสียชีวิต 222 คน จากผู้ป่วย 678 คน ที่ได้รับการสุ่มให้ได้รับยา corticosteroid และมีผู้เสียชีวิต 425 คน จากผู้ป่วย 1,025 คน ที่ได้รับการสุ่มให้ได้รับการรักษาตามปกติหรือยาหลอก โดย odd ratio รวมเท่ากับ 0.66 (ช่วงความเชื่อมั่นร้อยละ 95 เท่ากับ 0.53 - 0.82; P < .001) ซึ่งเป็นผลลัพธ์ที่สนับสนุนการรักษาด้วยยาสเตียรอยด์
          ขณะที่การศึกษาหลายชิ้นกำลังดำเนินการอยู่ มีการเผยแพร่การประเมินผลแบบสุ่มของการรักษา COVID-19 ที่สหราชอาณาจักร (โครงการ RECOVERY) ในเดือนมิถุนายน การทดลองนี้แสดงว่า การใช้ยา dexamethasone เป็นเวลา 10 วัน ให้ผลที่ดีต่ออัตราการเสียชีวิตมากกว่ายาหลอกอย่างมีนัยสำคัญในการทดลองเชิงสุ่มกับผู้ป่วย 6,425 คน
          “สัญญาณที่ได้จากการทดลองครั้งนี้ส่งผลให้การทดลองส่วนใหญ่ที่กำลังดำเนินการอยู่ในการประเมินยา corticosteroid ต้องพักการสรรหาผู้เข้าร่วมการศึกษา” Jonathan A. C. Sterne ผู้นำการเขียนรายงานวิเคราะห์เชิงอนุมานจาก University of Bristol ในสหราชอาณาจักร กล่าว
          คณะทำงานของ Sterne สรุปภาพโดยรวมว่า “ผลการทดลองเหล่านี้จากฐานคลินิกและภูมิภาคต่าง ๆ แสดงว่า การให้ยา corticosteroid ควรเป็นส่วนหนึ่งของการรักษาพยาบาลมาตรฐานตามปกติสำหรับผู้ป่วย COVID-19 ที่มีอาการหนัก”
          รายงานอีก 3 ชิ้น ที่เผยแพร่พร้อมกันใน JAMA ต้องหยุดการศึกษาทดลองก่อนกำหนด โดยการทดลองดังกล่าวดำเนินการตรวจสอบยาในผู้ป่วย COVID-19 ที่มีอาการรุนแรง และให้ผลการศึกษาที่น่าสนใจ
การทดลองที่หยุดลงกับผลที่ได้รับ
          ในการทดลอง COVID-19 Dexamethasone (CoDEX) ซึ่งเป็นการทดลองทางคลินิกแบบสุ่มหลายศูนย์ (multicenter randomized clinical trial) ที่ประเทศบราซิล มีการสุ่มให้ผู้ป่วยวัยผู้ใหญ่ที่เป็น COVID-19 ซึ่งใช้เครื่องช่วยหายใจได้รับการรักษาพยาบาลแบบมาตรฐานตามปกติ (standard care: SC) หรือให้รับยา dexamethasone 20 mg ทางหลอดเลือดดำ ทุกวันเป็นเวลา 5 วัน ตามด้วยยา IV dexamethasone 10 mg ทุกวัน เป็นเวลา 5 วัน หรือจนกว่าจะออกจากหอผู้ป่วยหนัก (I.C.U.)
          ผลลัพธ์หลักของการศึกษา ได้แก่ จำนวนวันที่ไม่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจระหว่าง 28 วันแรก ในผู้ป่วยที่เข้าร่วมการศึกษา 299 คน จากหอผู้ป่วยหนัก 41 แห่ง มีการสุ่มผู้ป่วย 148 คน ให้ได้รับการรักษาพยาบาลตามปกติ และ 151 คน ให้ได้รับยาสเตียรอยด์ พบว่า จำนวนวันเฉลี่ยที่ไม่ได้ใช้เครื่องช่วยหายใจในกลุ่มสเตียรอยด์ (6.6 วัน) มากกว่ากลุ่ม SC (4.0 วัน) อย่างมีนัยสำคัญ ทั้ง 2 กลุ่ม ไม่มีความแตกต่างกันในผลลัพธ์รอง คือ การเสียชีวิต ณ 28 วัน
          ในการทดลอง REMAP-CAP COVID-19 Corticosteroid Domain Randomized Clinical Trial ของคณะผู้วิจัยอีกคณะหนึ่ง มีการประเมินผลการใช้ยา hydrocortisone ในผู้ป่วย COVID-19 วัยผู้ใหญ่ที่มีอาการหนักและพักรักษาตัวในหอผู้ป่วยหนักของโรงพยาบาล โดยให้กลุ่มหนึ่งรับยา hydrocortisone ทางหลอดเลือดดำ ด้วยขนาดยาคงที่ 50 mg ทุก 6 ชั่วโมงเป็นเวลา 7 วัน หรือ 50 mg ทุก 6 ชั่วโมง เวลานานถึง 28 วัน ในขณะที่มีภาวะช็อก ส่วนอีกกลุ่มไม่ได้รับยาสเตียรอยด์
          ผลลัพธ์หลักของการศึกษา คือ จำนวนวันที่อวัยวะทางเดินหายใจกับหัวใจและหลอดเลือดไม่ต้องรับการช่วยเหลือใน 21 วันแรก จากการวิเคราะห์ข้อมูลของผู้ป่วย 384 คน มีผู้ป่วย 137 คน ในกลุ่มได้รับยา hydrocortisone ในขนาดคงที่ ผู้ป่วย 146 คน อยู่ในกลุ่มที่ได้รับยา hydrocortisone โดยขึ้นอยู่กับภาวะช็อก และผู้ป่วยอีก 101 คน อยู่ในกลุ่มที่ไม่ได้ยาสเตียรอยด์ จำนวนวันที่อวัยวะไม่ต้องรับการช่วยเหลือโดยรวมมีค่ามัธยฐานเท่ากับ 0 ในทั้ง 3 กลุ่ม โดยในบรรดาผู้ที่รอดชีวิต พบว่า กลุ่มที่ได้รับยาขนาดคงที่มีจำนวนวันดังกล่าวเท่ากับ 11.5 วัน กลุ่มที่ใช้ยาเมื่อมีภาวะช็อกเท่ากับ 9.5 วัน และกลุ่มที่ไม่ได้รับยาสเตียรอยด์เท่ากับ 6.0 วัน
          อีกหนึ่งการทดลองทางคลินิกที่เป็นการศึกษาแบบสุ่มซึ่งควบคุมด้วยยาหลอกในประเทศฝรั่งเศส (CAPE COVID) มีการสุ่มให้ผู้ป่วยวัยผู้ใหญ่ซึ่งเข้าพักรักษาตัวในหอผู้ป่วยหนักด้วยโรค COVID-19 และระบบทางเดินหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน (acute respiratory failure) ได้รับยาหลอกหรือยา hydrocortisone 200 mg/วัน เป็นเวลา 7 วัน จากนั้นให้รับยา 100 mg/วัน เป็นเวลา 4 วัน และ 50 mg/วัน เป็นเวลา 3 วัน โดยมีการให้ยาเป็นเวลา 8 วันสำหรับผู้ป่วยที่สถานะทางเดินหายใจดีขึ้นในวันที่ 4 พบว่า ผลลัพธ์ของการศึกษา คือ การรักษาที่ไม่ประสบความสำเร็จ (การรักษาที่ล้มเหลว) หมายถึง การเสียชีวิตหรือการใช้เครื่องช่วยหายใจอย่างต่อเนื่อง (persistent mechanical ventilation) ณ วันที่ 21 ทั้งนี้ จากผู้ป่วย 149 คนที่เข้าร่วมการศึกษา มีการสุ่มให้ผู้ป่วย 73 คนได้รับยาหลอก และ 76 คนได้รับยาสเตียรอยด์ก่อนจะหยุดการศึกษา ณ วันที่ 21 พบว่า ไม่มีความแตกต่างกันระหว่างกลุ่มยาหลอก (ร้อยละ 50.7) และกลุ่มสเตียรอยด์ (ร้อยละ 42.1)

(คุณลักษณะของการทดลองที่รวมอยู่ในการวิเคราะห์เชิงอภิมาน)

มุมมองการเปลี่ยนแปลง
          “ในตอนที่เริ่มมีการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัโคโรนา 2019 ข้อแนะนำเกี่ยวกับยา corticosteroid ไม่ได้ไปในทางเดียวกัน” Dr.Hallie C. Precott แห่ง University of Michigan กับ Ann Arbor และ Dr. Todd W. Rice จาก Vanderbilt University ในแนชวิลล์ รัฐเทนเนสซี เขียนไว้ในบทบรรณาธิการให้ความเห็นเกี่ยวกับการวิเคราะห์เชิงอนุมานและการศึกษาต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้อง
          “โดยภาพรวม การวิเคราะห์เชิงอนุมานชี้ให้เห็นว่า การให้ยาสเตียรอยด์มีความสัมพันธ์อย่างชัดเจนกับผลดีที่มีต่อผู้ป่วย COVID-19 ที่มีอาการหนัก แม้เกณฑ์ที่แน่นอนที่บอกว่าผู้ป่วยควรได้รับการสั่งยา corticosteroid จะยังไม่ชัดเจนก็ตาม”
          การวิเคราะห์เชิงอนุมานและการศึกษาที่เกี่ยวข้อง 3 ชิ้น แสดงถึง “ก้าวครั้งสำคัญที่จะนำไปสู่การรักษาผู้ป่วย COVID-19”
          “การทดลองที่กล่าวมาและการวิเคราะห์เชิงอนุมานได้เสริมความมั่นใจมากขึ้น และยังแสดงต่อไปให้เห็นถึงประโยชน์ และการปรับให้การรักษาภาวะการหายใจล้มเหลวเฉียบพลันที่เกี่ยวข้องกับ COVID-19 ตามวิธีการปกติ ได้รวมยา corticosteroid ไว้ด้วย”
          แต่เรื่องนี้ยังมีคำถามที่รอคำตอบอยู่ ตามความเห็นของ Dr. Prescott และ Dr. Rice คำถามเหล่านี้ ได้แก่ “การอักเสบจะกลับมาหรือไม่ หลังหยุดยา corticosteroid ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงน้อยกว่าหรือผู้ป่วยที่ไม่ได้เข้ารักษาในโรงพยาบาลควรได้รับการรักษาด้วยยา corticosteroid หรือไม่ ควรให้ยา remdesivir หรือการบำบัดวิธีอื่นที่มีศักยภาพพร้อมกับยา corticosteroid หรือไม่”
          อย่างไรก็ตาม โดยรวมแล้ว ผลของการทดลองใหม่ ๆ ที่เผยแพร่ใน JAMA ให้ประโยชน์ที่น่าสนใจมาก
          “การแพร่ระบาดของ COVID-19 ได้นำความหวาดกลัวและคลื่นแห่งการเปลี่ยนแปลงมาสู่โลกนี้ และการศึกษาเหล่านี้ได้ให้หลักฐานและความหวังบางส่วนว่า มีวิธีการรักษาที่ได้ผล ด้วยค่าใช้จ่ายที่ไม่สูง และมีความปลอดภัย”