15 มีนาคม 2565: ทบทวนการศึกษาทางคลินิกของ Jennifer Hammond และคณะ ที่เผยแพร่ทางเว็บไซต์ของวารสารการแพทย์ New England Journal of Medicine (NEJM) เมื่อวันที่ 16 กุมภาพันธ์ 2565 โดย นายแพทย์ Rajesh T. Gandhi แห่งโรงเรียนแพทย์ Harvard Medical School มหาวิทยาลัย Harvard ในนคร Boston มลรัฐ Massachusetts ของสหรัฐอเมริกา และเป็นสมาชิกของ Infectious Diseases Society of America (IDSA) และ COVID-19 Treatment Guidelines Panels ของสถาบันสุขภาพแห่งชาติของสหรัฐอเมริกา (National Institutes of Health หรือ NIH)
          ในกลุ่มผู้ป่วยที่ผลยืนยันการติดเชื้อ SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome-coronavirus-2) ซึ่งเป็นเชื้อไวรัสโคโรนาที่เป็นสาเหตุของโรค COVID-19 ที่จัดเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง การได้รับยาต้านไวรัสชนิดรับประทานร่วมกัน 2 ตัว คือ nirmatrelvir และ ritonavir สามารถลดความเสี่ยงที่จะต้องเข้านอนรักษาตัวในโรงพยาบาลหรือการเสียชีวิตจากโรค COVID-19 ลงได้เกือบ 90%
          Nirmatrelvir เป็นยาต้านไวรัสชนิดรับประทานที่มีฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ protease หลักตัวหนึ่งของ SARS-CoV-2 ที่จำเป็นต่อกระบวนการแบ่งตัวและเพิ่มจำนวนของ SARS-CoV-2 ขณะที่ ritonavir เป็นยาต้านไวรัสสำหรับรักษาโรคติดเชื้อไวรัส HIV หรือโรคเอดส์ ซึ่งเมื่อให้ ritonavir ร่วมกับ nirmatrelvir จะช่วยเพิ่มระดับยา nirmatrelvir โดยผลลัพธ์ของการศึกษาทางคลินิกการศึกษาหนึ่งที่สนับสนุนโดยบริษัทยาผู้พัฒนายา nirmatrelvir ได้รับการเผยแพร่ออกมาแล้ว โดยผลลัพธ์ของการศึกษานี้เป็นที่มาของการให้การรับรอง nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) ในเดือนธันวาคม ปี 2564 โดยสำนักงานอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา (Food and Drug Administration) หรือ FDA สำหรับใช้เป็นกรณีฉุกเฉินสำหรับรักษาผู้ป่วยโรค COVID-19
          ในการศึกษาทางคลินิกในระยะที่ 2/3 ที่ดำเนินการโดย Jennifer Hammond และคณะ ผู้ป่วยอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป ที่มีผลยืนยันการติดเชื้อ SARS-CoV-2 จำนวน 2,246 คน ที่มีอาการต่าง ๆ ของการติดเชื้อ SARS-CoV-2 มาไม่เกิน 5 วัน แต่ยังไม่รุนแรงถึงขั้นต้องเข้านอนรักษาตัวในโรงพยาบาล ถูกสุ่มให้ได้รับอย่างใดอย่างหนึ่งระหว่าง nirmatrelvir/ritonavir และ placebo เป็นเวลา 5 วัน โดยที่ผู้ป่วยเหล่านี้ต้องมีปัจจัยเสี่ยงอย่างน้อย 1 อย่าง สำหรับการดำเนินโรคไปสู่การเป็น severe COVID-19 และต้องยังไม่ได้รับการฉีดวัคซีน COVID-19
          ผลการศึกษาพบว่า มีอุบัติการณ์ของการเข้านอนรักษาตัวในโรงพยาบาลหรือการเสียชีวิตจากโรค COVID-19 อยู่ที่ 0.77% ในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับ nirmatrelvir/ritonavir ภายใน 5 วัน นับตั้งแต่เริ่มมีอาการของโรค COVID-19 เทียบกับ 6.31% ของกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับ placebo ซึ่งเท่ากับว่ามี relative risk ของการเข้านอนรักษาตัวในโรงพยาบาลหรือการเสียชีวิตจากโรค COVID-19 ลดลงถึง 88% สำหรับกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับ nirmatrelvir/ritonavir เมื่อเทียบกับ placebo โดยอุบัติการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ที่มีรายงานพบได้บ่อยที่สุดในการศึกษานี้ ได้แก่ ความผิดปกติของการรับรส (dysgeusia) ซึ่งพบได้ 5.6% ในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับ nirmatrelvir/ritonavir เทียบกับ 0.3% ของกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับ placebo และท้องร่วง (3.1% ในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับ nirmatrelvir/ritonavir เทียบกับ 1.6% ของกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับ placebo)      
          ความคิดเห็น: ในช่วงไม่กี่เดือนที่ผ่านมา FDA ได้ให้การรับรองยาหลายตัวสำหรับใช้เป็นกรณีฉุกเฉินสำหรับรักษาผู้ป่วย COVID-19 ที่มีอาการเล็กน้อยถึงปานกลาง ที่ยังไม่ถึงขั้นต้องเข้านอนรักษาตัวในโรงพยาบาล แต่มีความเสี่ยงสูงต่อการดำเนินโรคไปเป็น severe COVID-19 และรวมถึงผู้ที่มีการติดเชื้อ SARS-CoV-2 แม้จะได้รับการฉีดวัคซีน COVID-19 แล้วก็ตามที โดยในบรรดายาเหล่านี้ nirmatrelvir/ritonavir ถือเป็น first choice ตามคำแนะนำใน COVID-19 Treatment Guidelines ของสถาบันสุขภาพแห่งชาติของสหรัฐอเมริกา (National Institutes of Health หรือ NIH) ข้อได้เปรียบของ nirmatrelvir/ritonavir combination ก็คือ สามารถบริหารยาด้วยการรับประทานและมีผลต่อเชื้อ SARS-CoV-2 กลายพันธุ์สายพันธุ์ที่น่ากังวล (variants of concern) รวมถึงสายพันธุ์ Omicron BA. 1 และ BA. 2 อย่างไรก็ตาม ข้อจำกัดที่สำคัญของ nirmatrelvir/ritonavir ก็คือ มี interaction กับยาตัวอื่น ๆ ที่ถูก metabolize ผ่าน CYP3A4 ซึ่งข้อจำกัดในเรื่องนี้ของ nirmatrelvir/ritonavir แม้จะสามารถแก้ไขได้ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ด้วยการหยุดยาหรือลดขนาดยาของยาตัวอื่น ๆ ชั่วคราว แต่ก็ยังมีผู้ป่วยจำนวนหนึ่งที่ไม่สามารถแก้ไขปัญหา drug interaction ระหว่าง nirmatrelvir/ritonavir และยาตัวอื่น ๆ นอกจากนี้ ยังมีประเด็นที่ท้าทายสำหรับ nirmatrelvir/ritonavir นั่นก็คือว่า nirmatrelvir/ritonavir จะมีประโยชน์สำหรับผู้ที่ติดเชื้อ SARS-CoV-2 แต่ไม่มีความเสี่ยงสูงต่อการดำเนินโรคเป็น severe COVID-19 หรือไม่ และ nirmatrelvir/ritonavir จะมีประโยชน์สำหรับผู้ที่ได้รับการฉีดวัคซีน COVID-19 แล้วหรือไม่ ซึ่งต้องรอดูผลของการศึกษาที่กำลังดำเนินอยู่ในขณะนี้เกี่ยวกับ 2 ประเด็นท้าทายที่กล่าวมา                 
    
อ้างอิง: Hammond J et al. Oral nirmatrelvir for high-risk, nonhospitalized adults with Covid-19. N Engl J Med 2022 Feb 16; [e-pub]. (https://doi.org/10.1056/NEJMoa2118542. opens in new tab)