วารสารการแพทย์เภสัชกรรมเวชกรรม เจาะข่าวตลาดยา : www.medi.co.th

จำเป็นต้องใส่ข้อมูล **

ข้อมูลส่วนตัว

ชื่อผู้สมัคร **

นามสกุล **

เลขใบประกอบวิชาชีพ : **

(ระบุเฉพาะตัวเลข หากไม่มีให้ระบุ 0) **

วันเกิด :

วันที่

เดือน

ปี

อาชีพ : **

สถานที่ทำงาน :

ตำแหน่ง :

สถานที่จัดส่ง

สถานที่จัดส่งวารสาร : บ้าน ที่ทำงาน

ที่อยู่ : **

อำเภอ : **

จังหวัด : **

รหัสไปษณีย์ : **

โทรศัพท์บ้าน : **

โทรศัพท์ที่ทำงาน : **

มือถือ : **

แฟกซ์ :

อีเมล : **

ประเภทวารสาร

มีความประสงค์จะสมัครสมาชิก **

เมดิคอลไทม์-- 1 ปี (6 ฉบับ) 800 บาท

ฟาร์มาไทม์ -- 1 ปี (6 ฉบับ) 800 บาท

ประเภทสมาชิก : ใหม่ ต่ออายุ

หมายเลขสมาชิก (ถ้ามี):

รายละเอียดการโอนเงิน

สมาชิกสามารถชำระเงินได้ด้วยวิธีต่างๆ ดังนี้

ชำระค่าจัดส่งโดย : **

	โอนเข้าบัญชี บริษัท เมดิ แอนด์ เวลเนส จำกัด
	* ธนาคารกสิกรไทย จำกัด (มหาชน) สาขาบางขุนนนท์ ประเภทออมทรัพย์ เลขที่บัญชี 120-817755-5