เป็นอีกแนวทางหนึ่งที่สำคัญในการสนับสนุนให้ผู้ป่วยได้รับยาที่เหมาะสม มีประสิทธิผลและปลอดภัย

          สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ร่วมกับ คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล และกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข จัดการประชุมเชิงปฏิบัติการ เรื่อง “เภสัชพันธุศาสตร์เพื่อการใช้ยาอย่างสมเหตุผล” เมื่อวันที่ 15 ธันวาคม 2563 นำเสนอความก้าวหน้าของ “เภสัชพันธุศาสตร์กับแนวปฏิบัติการตรวจพันธุกรรม” เพื่อประสิทธิผลและความปลอดภัยในการรักษาผู้ป่วย และคุณภาพชีวิตคนไทย เป็นอีกแนวทางสู่การพัฒนาการใช้ยาสมเหตุผล และส่งเสริมระบบสุขภาพที่ยั่งยืน
          ในการประชุมเชิงปฏิบัติการครั้งนี้มีหลายประเด็นที่กล่าวถึงนโยบาย แนวปฏิบัติ และทิศทางในอนาคตของเภสัชพันธุศาสตร์กับการใช้ยาสมเหตุผล การนำไปสู่สิทธิประโยชน์ในระบบประกันสุขภาพ รวมทั้งบทสรุปจากโครงการวิจัย “เภสัชพันธุศาสตร์เพื่อการใช้ยาสมเหตุผลในประเทศไทย”

          ศ.คลินิก เกียรติคุณ นพ.ปิยะสกล สกลสัตยาทร นายกสภามหาวิทยาลัยมหิดล กล่าวเปิดประชุมว่า การประชุมในวันนี้มีความสำคัญต่อทุกคนที่ทำงานด้านเภสัชพันธุศาสตร์เพื่อทำให้เกิดการใช้ยาอย่างสมเหตุผล (rational drug use: RDU) ซึ่งถือว่าเป็นหัวใจสำคัญประการหนึ่งของระบบสาธารณสุขหรือระบบสุขภาพของประเทศ เพราะนอกจากเราจะต้องเสียเงินมากมายหลายพันหลายหมื่นล้านบาทไปกับการใช้ยาโดยไม่สมเหตุผลแล้ว ยังมีผลกระทบต่อสุขภาพของประชาชนผู้ได้รับยาที่ไม่สมเหตุผลตามมาซึ่งประมาณค่าไม่ได้ ได้มีการรณรงค์เรื่องการใช้ยาอย่างสมเหตุผลมาตั้งแต่สมัยที่ตนเคยอยู่กระทรวงสาธารณสุข (สธ.) โดยได้ขอรับมาเป็นนโยบายของกระทรวงสาธารณสุข และมีการรณรงค์ต่อเนื่องตั้งแต่นั้นมา และเรื่องหนึ่งที่สำคัญ คือ “เภสัชพันธุศาสตร์” เนื่องจากเทคโนโลยีในโลกปัจจุบันก้าวไปเร็วมาก ถ้าเราก้าวไปไม่ทัน เราจะถูกทิ้งไว้ข้างหลัง และมีหลายอย่างที่เราสามารถจะช่วยเหลือประชาชน สังคมและเศรษฐกิจของประเทศชาติได้นั้น เราจะไม่ได้ทำ ดังนั้น จึงไม่ควรจะเสียโอกาสไป
          ตั้งแต่เริ่มมีการตรวจเภสัชพันธุศาสตร์ในยา allopurinol กับ carbamazepine และประเมินพบว่ามีความคุ้มทั้งทางเศรษฐกิจและสุขภาพ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) จึงอนุมัติสิทธิประโยชน์ในการเบิกจ่ายค่าตรวจทางพันธุศาสตร์ได้ในอัตรา 1,000 บาทต่อคน ซึ่งเข้าใจว่ามีโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุข 4 แห่งเข้าร่วมโครงการ
          ถึงวันนี้สิ่งที่อยากจะรู้ คือ เมื่อได้ตรวจผู้ป่วยไปจำนวนมากแล้วโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขมีผลลัพธ์เป็นอย่างไร มีผู้ป่วยแพ้ยากี่รายตั้งแต่ตรวจมา ผลดังกล่าวช่วยให้เราสามารถลดการเกิด Steven-Johnson syndrome ในผู้ป่วยได้เท่าไร ลดการสูญเสียเป็นตัวเงินเท่าไร ลดการสูญเสียสุขภาพหรือครอบครัวที่ต้องสูญเสียกับคนที่เกิดการแพ้ยาได้เท่าไร ซึ่งจะเป็นสิ่งที่ยืนยันว่าที่เราได้ดำเนินการมานั้นมีความถูกต้อง หรือยืนยันลงไปอีกว่าจะต้องทำให้มากขึ้นกว่านี้ ข้อมูลเหล่านี้เป็นเรื่องที่เราต้องติดตามและเดินหน้าต่อไป
          นโยบายเหล่านี้ ถ้าเราเห็นภาพชัดแล้ว เราสามารถลงงบประมาณหรือทุนที่จะดำเนินการต่อไปได้ เพราะมีความคุ้มและสมเหตุผลที่เราจะสนับสนุนต่อไปข้างหน้า จะเห็นว่ารัฐบาลชุดปัจจุบันให้ความสำคัญกับสิ่งเหล่านี้มาก “ขณะนี้เรามีโครงการที่ สวรส. ดำเนินการ คือ Genomics Thailand ซึ่งรัฐบาลให้มีการทำ gene sequencing ทั้งหมดจำนวน 50,000 ราย เพื่อจะเรียนรู้ว่าคนไทยมียีนอะไรบ้าง ซึ่งจะเป็นประโยชน์ในการดูแลรักษาสุขภาพและการแพทย์ในโอกาสต่อไป”
          สิ่งสำคัญที่สุดจากสถานการณ์ของโควิด-19 ที่เห็นได้ชัดเจน คือ ประเทศไทยมีศักยภาพสูงมาก แต่ละหน่วยงานเก่งมาก เพียงแต่ไม่ค่อยได้รวมกัน แต่พอเกิดโควิด-19 หน่วยงานทางด้านวิชาการต้องไปร่วมกับทางภาคเอกชน เพราะจะให้ทางวิชาการทำฝ่ายเดียวจะไม่เกิดผลที่ไปสู่ประชาชน ไม่เกิดผลทางด้านเศรษฐกิจ ส่วนผู้ปฏิบัติงาน คือ กระทรวงสาธารณสุข ซึ่งมีนักวิชาการอยู่ด้วยเป็นส่วนที่ 3 และส่วน 4 หน่วยงานที่กำกับดูแล (regulate) คือ สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) จะบอกว่าได้มาตรฐานหรือไม่ ทั้ง 4 ส่วนนี้รวมกันได้ในช่วงโควิด ตัวอย่างเช่น ชุดตรวจ PPC ที่ทั้งโลกขาดแคลนหมด แต่สมาคมสิ่งทอบอกว่าสามารถผลิตเองได้ตั้งแต่ต้นน้ำ คือ ทอและตัดเย็บ แต่ขอให้มีการประเมินว่าผ่านมาตรฐานหรือไม่ ในที่สุดทาง อย. เข้าไปดูตั้งแต่ต้น และภายใน 3 เดือน ชุด PPE ที่ผลิตโดยคนไทยทั้งหมดออกมาได้ และสามารถส่งออกไปขายต่างประเทศได้ด้วย
          “อยากให้การประชุมครั้งนี้ เป็นการรวมกันและนำผลที่ได้ไปทำให้เกิดประโยชน์จริง ๆ ต้องขอขอบคุณ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ คณะเภสัชศาสตร์ และคณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล ผู้เข้าร่วมประชุมทุกท่าน คิดว่าผลจากการประชุมครั้งนี้จะเกิดประโยชน์สูงสุด ด้วยการเอาผลที่ได้ไปประยุกต์ใช้กับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องและเดินหน้าต่อไป”

          นพ.นพพร ชื่นกลิ่น ผู้อำนวยการสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) กล่าวถึงประโยชน์ของเภสัชพันธุศาสตร์และสิทธิประโยชน์ในระบบประกันสุขภาพ ว่า “เภสัชพันธุศาสตร์” คือ ศาสตร์ที่ศึกษาอิทธิพลของลักษณะทางพันธุกรรมต่อการตอบสนองของยา เป็นการนำข้อมูลทางพันธุกรรมมาใช้สำหรับการดูแลรักษาผู้ป่วย โดยเฉพาะการคัดกรองผู้ป่วยที่มีความเหมาะสมต่อยา หรือมีความเสี่ยงต่อการเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยา ทำให้เกิดประสิทธิผลในการใช้ยาและเกิดความปลอดภัยสูงสุด โดยผลลัพธ์ในระดับบุคคลจะสามารถเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยได้อย่างเต็มที่ รวมทั้งทำให้เกิดผลลัพธ์ทางค่าใช้จ่ายอย่างคุ้มค่าในที่สุด
          การตรวจตัวบ่งชี้ทางเภสัชพันธุศาสตร์มีบทบาทสำคัญที่ทำให้เห็นการตอบสนองหรือไม่ตอบสนองต่อประสิทธิผลของยา ทั้งนี้ ในระดับผู้ป่วยแต่ละรายจะได้รับยาที่มีประสิทธิผลสูงสุด เกิดความปลอดภัยมากที่สุด ลดค่าใช้จ่าย ลดความเจ็บป่วย ลดการเสียชีวิตจากอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา ด้วยการกำหนดขนาดการใช้ยาที่เหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละราย ตลอดจนเกิดการรักษาที่มีประสิทธิผล ในระดับสถานพยาบาลจะทำให้เกิดการรักษาที่มีประสิทธิผล แม่นยำ ลดผลที่ไม่พึงประสงค์ ส่วนในระดับมหภาคหรือระบบสุขภาพโดยรวมของประเทศ จะช่วยลดต้นทุนในการดูแลรักษาผู้ป่วยที่ได้รับผลกระทบจากยา เป็นต้น
          “ปัจจุบันประเทศไทยมีสิทธิประโยชน์ในการเบิกจ่ายค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการการตรวจยีน HLA-B15:02 ในสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ และสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ในอัตรา 1,000 บาท/คน การตรวจยีนดังกล่าว เพื่อป้องกันการแพ้ยาชนิดรุนแรงชนิด SJS/TEN จากยา carbamazepine ซึ่งเป็นยารักษาผู้ป่วยโรคลมชัก และอาการปวดปลายประสาท เนื่องจากผู้ป่วยที่มียีนดังกล่าว จะมีความเสี่ยงในการเกิดอาการแพ้ยาทางผิวหนังชนิดรุนแรง (SJS หรือ TEN) ได้มากกว่าคนที่ไม่มียีนนี้ 55 เท่า
          นอกจากนี้ ในประเทศไทยยังมีสิทธิประโยชน์ในการตรวจยีน HLA-B58:01 เพื่อป้องกันการเกิดผื่นแพ้ยาชนิดรุนแรงจากยา allopurinol หรือยาลดการสร้างกรดยูริก ที่ส่วนใหญ่ใช้รักษาผู้ป่วยโรคเกาต์ ปัจจุบันสามารถเบิกจ่ายการตรวจได้เฉพาะสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการในอัตรา 1,000 บาท/คน และเมื่อวันที่ 9 ธันวาคม 2563 ที่ประชุมคณะกรรม สปสช. มีมติเห็นชอบเพิ่มสิทธิประโยชน์ในการตรวจยีนดังกล่าวในผู้ป่วยโรคเกาต์รายใหม่แล้วเช่นกัน”
          นพ.นพพร กล่าวเพิ่มเติมว่า เภสัชพันธุศาสตร์เป็นเรื่องค่อนข้างใหม่ในประเทศไทย และยังขาดแนวทางปฏิบัติและมาตรฐานที่ชัดเจนในการส่งตรวจ แปลผล และการนำไปใช้ประกอบการจัดการดูแลผู้ป่วยอย่างเป็นระบบและทั่วถึง จึงเป็นที่มาของโครงการวิจัย “เภสัชพันธุศาสตร์เพื่อการใช้ยาสมเหตุผลในประเทศไทย” โดยการสนับสนุนจาก สวรส. เป็นการบูรณาการการนำความรู้ทางเภสัชพันธุศาสตร์มาประยุกต์ใช้สำหรับการดำเนินการที่เชื่อมโยงกับระบบการดูแลสุขภาพของผู้ป่วย โดยเป็นการวิจัยครั้งแรกของประเทศไทยเพื่อสร้างองค์ความรู้พื้นฐานและนำไปสู่การปฏิบัติงานของบุคลากรสาธารณสุข โครงการวิจัยนี้ประกอบด้วย 5 กิจกรรมย่อย ซึ่งเป้าหมายและผลลัพธ์โดยภาพรวมของ 5 โครงการย่อยนี้ ต้องการให้มีการนำเภสัชพันธุศาสตร์ไปใช้ในการรักษาและเพิ่มคุณภาพชีวิตที่ดีให้กับผู้ป่วย โดยการผลักดันสู่ระบบสุขภาพของประเทศต่อไป
          ในฐานะที่อยู่ในคณะกรรมการสิทธิประโยชน์ของ สปสช. เห็นว่า service ในประเทศไทย ไม่ว่าจะเป็นยาอะไร จะมีขอบเขตการให้บริการที่ประกอบด้วย 1) technology availability ซึ่งตอนนี้เรามีเทคโนโลยีที่จัดทำโดยอาจารย์คณะเภสัชศาสตร์ อาจารย์ทางจีโนมิกส์ และอาจารย์คณะแพทยศาสตร์ 2) service availability เทคโนโลยีนี้จะต้องมีให้บริการไปทั่วประเทศ โดยสิทธิประโยชน์จาก สปสช. จะเป็นตัวนำไปยังสิทธิประโยชน์ของประกันสังคม (สปส.) และสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการและรัฐวิสาหกิจในที่สุด และ 3) budget availability ตอนนี้ budget availability มีพอสมควร เพราะรัฐบาลพยายามเพิ่มงบประมาณให้ แต่ถึงจะเพิ่มขึ้นอย่างไร ก็ไล่สิทธิประโยชน์ขึ้นไปไม่ทัน การขยายสิทธิประโยชน์จะเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ เมื่อมี technology availability และจากนั้นจะมี budget availability ตามมา
          “โดยหลักการ RDU มีประโยชน์จริง มีผลตอบแทนทั้งในเชิงเศรษฐกิจ ในเชิงสุขภาพชีวิต และในเชิงผลการรักษาพยาบาล และเภสัชพันธุศาสตร์จะช่วยได้มากยิ่งขึ้น เชื่อว่ากลุ่มผู้เชี่ยวชาญทุกท่านจะกลั่นกรองให้สิ่งที่เราทำสามารถนำไปใช้ได้จริง”

          ดร.นพ.สุรัคเมธ มหาศิริมงคล ผู้อำนวยการกองการแพทย์จีโนมิกส์และสนับสนุนนวัตกรรม กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ กล่าวว่า กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ เป็นหน่วยงานที่ช่วยดูระบบปฏิบัติการเภสัชพันธุศาสตร์ของกระทรวงสาธารณสุข โดยเมื่อ 2 ปีที่แล้ว กรมได้ให้ของขวัญปีใหม่ด้วยการตรวจ HLA-B15:02 ก่อนให้ยา carbamazepine ในผู้ป่วยโรคลมชักและอาการปวดปลายประสาท และของขวัญปีใหม่ในปีนี้ คือ สปสช. เพิ่งอนุมัติสิทธิประโยชน์ใหม่ล่าสุด ได้แก่ การตรวจ HLA-B58:01 ก่อนการใช้ยา allopurinol เป็นสิทธิประโยชน์แรกในโลกของระบบประกันสุขภาพ คาดว่าเราจะมีข้อมูลการตรวจ HLA-B58:01 อย่างกว้างขวางและครอบคลุมมากที่สุด โดย guideline ที่ทีมวิจัยพัฒนาขึ้นมาน่าจะเป็นประโยชน์กับโรงพยาบาลและระบบสาธารณสุขอย่างมาก
          เมื่อปีที่แล้วมีการตรวจ HLA-B15:02 จำนวน 718 ราย HLA-B57:01 จำนวน 1,690 ราย และการตรวจ HLA-B58:01 ซึ่งแบ่งเป็น 2 ระบบ คือ ระบบที่เบิกได้ตามสิทธิของผู้ป่วยจำนวน 2,375 ราย และระบบที่ตรวจโดยไม่คิดค่าใช้จ่าย 1,938 ราย
          ดร.นพ.สุรัคเมธ กล่าวอีกว่า ทางโรงพยาบาลมีการตื่นตัว และแพทย์รุ่นใหม่ เภสัชการรุ่นใหม่รับทราบเรื่องนี้เป็นอย่างดี กรมเคยร่วมกับทีมงานวิจัยของ รศ.ดร.ภก.ปราโมทย์ ตระกูลเพียรกิจ ทำการศึกษากับบุคลากรทางการแพทย์ พบว่า เภสัชกรรุ่นกลาง ๆ รู้เรื่องเภสัชพันธุศาสตร์น้อยกว่าเภสัชกรรุ่นใหม่และระดับหัวหน้างาน ซึ่งในระดับหัวหน้างานจะรู้ทุกเรื่อง แต่บุคลากรระดับกลาง ๆ ที่มีความเชี่ยวชาญเฉพาะจะรู้เรื่องเภสัชพันธุศาสตร์น้อยกว่าน้องรุ่นใหม่ที่เพิ่งจบมา จึงต้องมีการ reskill บุคลากรในระบบเพื่อจะสามารถใช้ข้อมูลให้เกิดประโยชน์สูงสุด เนื่องจากเมื่อตรวจผู้ป่วยไปแล้ว จะต้องไปจัดทำระบบการบริหารยาในโรงพยาบาลให้ครอบคลุมการตรวจทางพันธุศาสตร์ด้วย และต้องไป remind แพทย์ไม่ให้สั่งยาที่ผู้ป่วยแพ้ โดยจัดระบบสารสนเทศของโรงพยาบาลไม่ให้แพทย์สั่งยาซ้ำได้ โดยผู้ป่วยที่รับการตรวจยีนไปแล้ว ไม่ควรให้ยาเสี่ยงอีกต่อไป

          นโยบายและแนวทางส่งเสริมการใช้ยาสมเหตุสมผลในประเทศไทย
          ศ. ดร.นพ.ประสิทธิ์ วัฒนาภา คณบดีคณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล และประธานคณะอนุกรรมการส่งเสริมการใช้ยาสมเหตุผล และประธานคณะอนุกรรมการพิจารณาให้ข้อมูลด้านจิโนมิกส์ แพทยสภา กล่าวในการบรรยายเรื่อง “นโยบายและแนวทาง ส่งเสริมการใช้ยาสมเหตุสมผลในประเทศไทย” โดยเริ่มจากในอดีตมาปัจจุบัน และต่อไปในอนาคต เกี่ยวกับการผลักดันให้ประเทศไทยเป็นประเทศใช้ยาอย่างสมเหตุผล (Rational Drug Use Country หรือ RDU country)
          การใช้ยาของประเทศทั่วโลกนั้นมีลักษณะเหมือนกัน กล่าวคือ ในปัจจุบันการใช้ยาอย่างน้อย 50% เป็นการใช้ยาที่อาจจะไม่สมเหตุผล แต่ละประเทศมีตัวเลขของค่าใช้จ่ายการใช้ยาโดยทั่วไปอยู่ที่ประมาณ 10-20% ของค่าใช้จ่ายในการดูแลสุขภาพ สำหรับประเทศไทยตัวเลขนี้สูงถึง 41% แปลว่าการดูแลด้านสุขภาพของคนไทยด้วยกัน อาจจะมีแนวโน้มที่มีการใช้ยาโดยไม่จำเป็น
          ศ.ดร.นพ.ประสิทธิ์ กล่าวว่า “การใช้ยาสมเหตุผล ไม่ได้หมายถึงจะไม่ใช้ยา แต่เมื่อไม่จำเป็นจะต้องใช้ ก็ไม่ใช้ และที่สำคัญถ้าต้องใช้ ก็ไม่ได้หมายความว่าต้องเลือกใช้ยาที่แพง ในขณะที่ประสิทธิภาพอาจจะใกล้เคียงกัน”
          ประเทศไทยมีการพูดถึงปัญหาการใช้ยามา 40 กว่าปีแล้ว ตั้งแต่ปี 2519 ในปี 2524 มีการประชุมเกี่ยวกับนโยบายแห่งชาติด้านยาครั้งที่ 1 มีการบรรจุบัญชียาหลักแห่งชาติเข้าไปในระบบ ปี 2536 ที่การประชุมได้เพิ่มเติมทางเลือกของยาสมเหตุผลเข้าไปในนโยบายแห่งชาติด้านยา ปี 2551 มีการบรรจุการใช้ยาสมเหตุผลในการขับเคลื่อนของสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ ปี 2556 มีการจัดตั้งคณะอนุกรรมการส่งเสริมการใช้ยาสมเหตุผล โดยคณบดีคณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาลเป็นประธาน ปี 2557 ริเริ่มโครงการ RDU hospital จุดเปลี่ยน (Turning point) ที่สำคัญ คือ ในปี 2559 รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขได้กำหนดให้ทุกโรงพยาบาลในกระทรวงสาธารณสุขต้องพัฒนาแนวทางการเป็น RDU hospital ขณะเดียวกัน คณะอนุกรรมการส่งเสริมการใช้ยาสมเหตุผลได้ออกเกณฑ์จริยธรรมส่งเสริมการใช้ยาสมเหตุผล เพื่อต้องการให้มีการใช้ยาอย่างเหมาะสม ปี 2560 มี key point ที่สำคัญ คือ สำนักงานรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) (สรพ.) ได้บรรจุเรื่อง RDU เข้าไปเป็นหนึ่งในเกณฑ์พิจารณาการตรวจรับรองประกันคุณภาพการให้บริการของสถานพยาบาล และจุดเปลี่ยนสำคัญมากที่สุดในปี 2561 คือ การพูดถึงคำว่า RDU country ซึ่งอยากให้เราภูมิใจว่า ถ้ามีประกาศให้ประเทศใดเป็น RDU country ให้เข้าใจว่าคำว่า RDU country มาจากประเทศไทย
          ในการประชุมของคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติในเดือนสิงหาคม 2561 คณะอนุกรรมการส่งเสริมการใช้ยาสมเหตุผลได้นำเสนอความคืบหน้าและวิเคราะห์ปัญหาให้คณะกรรมการฟังว่า การดำเนินการมีความต่อเนื่องไปได้ดีในระดับหนึ่ง แต่ติดขัดในหลาย ๆ เรื่อง และเสนอ solution ด้วยการริเริ่ม (initiative) ผลักดันให้ประเทศไทยเป็น RDU country
          คำว่า RDU country หมายถึง ประเทศที่รัฐบาลประกาศการใช้ยาสมเหตุผลเป็นนโยบายของประเทศ โดยจะนำ intervention ที่องค์การอนามัยโลก (WHO) แนะนำทั้ง 12 ประการ มาดำเนินการเพื่อให้ทั้งประเทศมีการใช้ยาที่สมเหตุสมผล ขณะเดียวกันจะมีกลไกในการดำเนินการที่ครอบคลุมทั้งต้นนำ กลางน้ำ และปลายน้ำ ต้นน้ำคือ ผู้ผลิตยา กลางน้ำ คือ ผู้ที่สั่งยา ผู้ที่ใช้ยา ได้แก่ แพทย์และเภสัชกร และปลายน้ำคือ ผู้ที่รับยา กระบวนการทั้งหมดนั้นจะขับเคลื่อนโดยอาศัยการสร้างจิตสำนักที่ดีเป็นข้อแรก เพราะการมีจิตสำนึกที่ดีเท่านั้นจะนำไปสู่ความยั่งยืน และมีการนำหลัก AAA มาใช้ โดย A ตัวแรก คือ Awareness การสร้างจิตสำนักที่ดี A ตัวที่ 2 คือ Administration มีระบบบริหารจัดการที่ดี และ A ตัวที่ 3 คือ ต้องมี Act มีกฎหมาย มีการกำกับดูแล
          ในเดือนธันวาคม 2561 มีการนำเสนอกระบวนการขับเคลื่อนที่จะนำไปสู่ RDU country และผ่านความเห็นชอบของที่ประชุมคณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ ปี 2562 มีการบรรจุเรื่องการใช้ยาสมเหตุผลเป็น 1 ใน 4 เรื่องของสมัชชาสุขภาพแห่งชาติ โดยกำหนดว่าการใช้ยาสมเหตุผลจะเริ่มต้นลงไปที่ระดับชุมชน และมีการนำเสนอขั้นตอนการดำเนินงานเข้าสู่คณะรัฐมนตรี และมีมติคณะรัฐมนตรีเมื่อวันที่ 14 กรกฎาคม ที่ผ่านมารับรองแนวทางที่สมัชชาเสนอ
          ขณะเดียวกันสิ่งที่ได้ทำคู่ขนานเพื่อทำให้เกิด long-term commitment ไม่ว่าจะเปลี่ยนรัฐบาลหรือไม่ คือ ได้เสนอขอให้อดีตรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขแนะนำคำว่า RDU country ใน World Health Assembly ว่า ประเทศไทยจะพยายามขับเคลื่อนไปสู่ความเป็น RDU country เพื่อสร้าง commitment ที่ไทยจะต้องมีการดำเนินการและเสนอความคืบหน้าในการประชุม World Health Assembly ในครั้งต่อ ๆ ไป เช่นเดียวกันในการประชุม Prince Mahidol Award Conference และในการประชุมที่มีประเทศต่าง ๆ เข้าร่วม เราไปนำเสนอ initiative เรื่อง RDU country ซึ่งได้รับความชื่นชม ขณะเดียวกันมี commitment ว่า เราจะต้องมีความคืบหน้าในการขับเคลื่อนเรื่องนี้ต่อไปอย่างไร
          จากการประชุมต่าง ๆ ที่ผ่านมา คณะอนุกรรมการส่งเสริมการใช้ยาสมเหตุผลได้ดำเนินการอย่างต่อเนื่อง และขณะนี้ได้ดำเนินการ 12 intervention ที่ WHO แนะนำเป็นส่วนใหญ่แล้ว แต่เรื่องที่ยังไม่สำเร็จ ได้แก่ ข้อแรกสุด คือ จะต้องมีหน่วยงาน (body) หนึ่งทำหน้าที่ในการ monitor การใช้ยาสมเหตุผลทั้งประเทศ มีคณะกรรมการที่ปลอดจากการเมือง สามารถเข้าถึงข้อมูลต่าง ๆ เพื่อติดตามประโยชน์ ผลกระทบ ทั้งเชิงบวกและเชิงลบของการใช้ยาสมเหตุผล

          ศ.ดร.นพ.ประสิทธิ์ กล่าวว่า ในการใช้ยาสมเหตุผลซึ่งครอบคลุมต้นน้ำ กลางน้ำ และปลายน้ำนั้น เภสัชพันธุศาสตร์ (pharmacogenomic) จะมาตอบโจทย์ในส่วนของกลางน้ำ และการใช้ยาสมเหตุผล มีองค์ประกอบ 5 อย่าง คือ ใช้ยาเมื่อมีข้อบ่งชี้ ใช้ยาถูกชนิด ถูกขนาด ถูกเวลา และราคาถูก (หรือใช้คำว่า ราคาเหมาะสม) pharmacogenomic มีความสำคัญอย่างยิ่งในการพัฒนายา โดยเฉพาะการแพทย์ปัจจุบันที่มุ่งเข้าสู่ personalized medicine หรือ precision medicine
          Pharmacogenomic นั้นพัฒนาอย่างรวดเร็วจาก project หนึ่งซึ่งได้รับรางวัลสมเด็จเจ้าฟ้ามหิดลเมื่อ 3 ปีที่แล้ว คือ human genome project เป็นโครงการที่เริ่มต้นในปี 1990 และเสร็จในวันที่ 14 เมษายน 2003 มีการถอดรหัสพันธุกรรม และดูทั้ง functional และ physical ของยีนต่าง ๆ และมี application ของ human genome project อีกจำนวนมาก เพราะเป็น project ที่ open to public โครงการนี้เข้าเกี่ยวข้องกับ pharmacogenomic เพราะจากข้อมูลจำนวนหนึ่งจาก human genome project ได้มีงานวิจัยต่อยอดเพื่อตอบคำถามที่ว่า เกิดอะไรขึ้นในโรคนั้น เกิดอะไรขึ้นในคนที่ไม่ตอบสนองต่อยา และในคนที่แพ้ยา และได้นำมาสู่ความรู้เกี่ยวกับ signaling pathway กล่าวคือ เมื่อยีน 1 ยีน ถูกกระตุ้นแล้วเกิดอะไรขึ้นในเซลล์นั้น นำไปสู่การเปลี่ยนแปลงอะไรใน product ของยีน และจะจัดการกับ product นั้นได้อย่างไร
          “การตรวจยีนแพ้ยาได้ช่วยลดโอกาสที่ผู้ป่วยจะต้องทุกข์ทรมานจาก Steven-Johnson syndrome ผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยต้องพิการตลอดชีวิต เพราะใช้ยาโดยที่ไม่รู้ว่าตนเองแพ้ โดยการมียีนชนิดนี้ทำให้มีโอกาสเสี่ยงเพิ่มขึ้นถึง 55 เท่า การเปิดโอกาสให้มีการตรวจยีนนี้จะนำไปสู่การป้องกัน จึงมีประโยชน์อย่างมาก”
          ขณะเดียวกัน application ของ pharmacogenomic ไม่ได้หยุดเพียงเท่านี้ ณ วันนี้เมื่อพูดถึงโรคมะเร็ง ศัลยแพทย์จะพูดถึงเรื่อง tumor genome ในผู้ป่วยโรคมะเร็งมีการใช้ genetic testing ถอดรหัสพันธุกรรมที่เกิดขึ้นใน cancer ดูว่า tumor genome เป็นอย่างไร เพื่อค้นหายาที่จะจัดการกับความผิดปกติใน tumor genome นั้น ขณะเดียวกันจะศึกษาดู host genome เพื่อหายาที่ไม่ก่อให้เกิด side effect หรือเกิด side effect น้อยมากกับ normal cell ของผู้ป่วย เมื่อมารวมกัน เราจะได้ยาที่ได้ผลอย่างยิ่งในการรักษา tumor ของคน ๆ นั้นและไม่เกิด side effect ในเซลล์ปกติอื่น ๆ
          “ณ วันนี้ pharmacogenomic กำลังเปิดยุคใหม่ของการดูแลสุขภาพ และเป็นการลงทุนที่คุ้มค่ามาก เราไม่ต้องทำแบบ whole genome sequencing ในคนทั้งหมด ซึ่งมีค่าใช้จ่ายมหาศาล แต่การเลือก identify genome ทำ genetic testing ที่สำคัญ ๆ ซึ่งมีค่าใช้จ่ายถูกกว่า จะเกิดความคุ้มค่าอย่างมาก เชื่อว่าพวกเราทุกคนที่สนใจเรื่องเหล่านี้ และศึกษาข้อมูลต่าง ๆ ซึ่งมี genetic testing อีกหลายตัวที่มีประโยชน์ และหากสามารถนำมาใช้เป็นระบบพื้นฐานที่ apply ทั้ง 3 กองทุนได้ จะเกิดประโยชน์อย่างมากมายกับคนไทย”
          “มากมายไปกว่านั้น เราเก็บข้อมูลให้ครบ นำเสนอให้องค์การอนามัยโลกนำเสนอใน world health assembly เพื่อประกาศศักดาของคนไทยที่ initiate เรื่องใหม่ ๆ และสุดท้ายเรื่องเหล่านี้มีประเทศอื่น ๆ นำไปใช้ เชื่อว่าพวกเราคนไทยทั้งประเทศ โดยเฉพาะอย่างยิ่งระบบต่าง ๆ ที่เราช่วยกันทำในเวลานี้ เมื่อทำการเก็บข้อมูล วิเคราะห์ข้อมูล ที่สำคัญคือ นำเสนอข้อมูล เปิดเผยเพื่อให้เกิดการเรียนรู้กัน เป็นผู้ให้ที่ดีแล้ว เราจะ world changer ที่แท้จริง”

          ลำดับความสำคัญของยาสู่การพัฒนาแนวปฏิบัติเภสัชพันธุศาสตร์ของประเทศไทย: วิจัยและปฏิบัติ
          เนื่องจากเภสัชพันธุศาสตร์เป็นเรื่องค่อนข้างใหม่ในประเทศไทย และยังขาดแนวทางปฏิบัติและมาตรฐานที่ชัดเจนในการส่งตรวจ แปลผล และการนำไปใช้ประกอบการจัดการดูแลผู้ป่วยอย่างเป็นระบบและทั่วถึง จึงเป็นที่มาของโครงการวิจัยเรื่อง “เภสัชพันธุศาสตร์เพื่อการใช้ยาสมเหตุผลในประเทศไทย” เป็นโครงการบูรณาการการนำความรู้ทางเภสัชพันธุศาสตร์มาประยุกต์ใช้สำหรับการดำเนินการที่เชื่อมโยงกับระบบการดูแลสุขภาพของผู้ป่วย ซึ่งเป็นการวิจัยครั้งแรกในประเทศไทยเพื่อสร้างองค์ความรู้พื้นฐานและนำไปสู่การปฏิบัติงานของบุคลากรสาธารณสุข โดย รศ. ดร. ภก.ปราโมทย์ ตระกูลเพียรกิจ หัวหน้าโครงการวิจัยเภสัชพันธุศาสตร์เพื่อการใช้ยาสมเหตุผลในประเทศไทย คณะเภสัชศาสตร์ ม.มหิดล กล่าวถึงลำดับความสำคัญของการพัฒนาแนวปฏิบัติทางเภสัชพันธุศาสตร์ในระยะแรกว่า ทีมวิจัยได้เลือกคู่ยีนยา ได้แก่ 1) ยีน HLA-B*15:02 และยา carbamazepine ซึ่งใช้รักษาโรคลมชักและอาการปวดปลายประสาท และ 2) ยีน HLA-B*58:01 และยา allopurinol ซึ่งใช้รักษาโรคเกาต์ ขึ้นมาจัดทำแนวทางปฏิบัติก่อน เนื่องจากคู่ยีนยาทั้ง 2 นี้มีข้อมูลสนับสนุนทางคลินิกและเศรษฐศาสตร์ที่เพียงพอต่อการสรุปเป็นคำแนะนำในทางปฏิบัติได้ในทันที รวมทั้งทางสมาคมเภสัชกรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย) ได้ให้ความสำคัญกับการตรวจยีนทั้ง 2 ในลำดับต้น ๆ ด้วย เพราะมีข้อมูลชี้ชัดว่าการตรวจพบยีนดังกล่าวสามารถทำนายความเสี่ยงต่อการแพ้ยารุนแรงได้

          โครงการวิจัยฯ ได้จัดทำหนังสือชื่อเรื่อง คือ 1) แนวปฏิบัติในการตรวจลักษณะทางพันธุกรรม HLA-B*15:02 เพื่อประกอบการใช้ยา carbamazepine พ.ศ. 2563 และ 2) แนวปฏิบัติในการตรวจลักษณะทางพันธุกรรม HLA-B*58:01 เพื่อประกอบการใช้ยา allopurinol พ.ศ. 2563 แนวทางปฏิบัติเภสัชพันธุศาสตร์นี้จะช่วยให้ 1) เห็นข้อบ่งชี้ในการตรวจยีนอย่างเหมาะสม เกิดประสิทธิภาพ โดยเมื่อผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับยา carbamazepine หรือ allopurinol แพทย์ควรให้ผู้ป่วยได้รับการตรวจยีน เพื่อลดโอกาสเสี่ยงของการแพ้ก่อนเริ่มใช้ยา ในขณะเดียวกันจะสามารถลดการตรวจยีนพร่ำเพรื่อได้จากการที่แพทย์รู้อยู่แล้วว่าผู้ป่วยมีความเสี่ยงแพ้ยา 2) เกิดแนวทางการจัดการรักษาและดูแลผู้ป่วยที่ชัดเจนมีประสิทธิภาพ และ 3) มีการสื่อสารกับทีมสหวิชาชีพ ทั้งในการส่งต่อข้อมูลให้ผู้ป่วยเพื่อการปฏิบัติตัวที่ถูกต้อง และเพื่อการรักษาที่เกิดประสิทธิภาพและประโยชน์สูงสุด ส่งผลต่อคุณภาพชีวิตที่ดีของผู้ป่วย โดยแนวทาง 2 ฉบับนี้ จะเป็นส่วนหนึ่งที่ช่วยสนับสนุนให้เกิดการใช้ยาอย่างสมเหตุผลในอนาคต โดยขณะนี้อยู่ระหว่างการพิจารณาและประเมินความเหมาะสม (ในขั้นตอนสุดท้าย) โดยผู้เชี่ยวชาญด้านเภสัชพันธุศาสตร์ในประเทศไทยในการประชุมครั้งนี้ รวมถึงจะมีการรับรองความเห็นชอบจากองค์กรวิชาชีพแพทย์และเภสัชกรรมที่เกี่ยวข้องต่อไป
          สำหรับการขับเคลื่อนแนวทางปฏิบัติทางเภสัชพันธุศาสตร์สู่การนำไปปฏิบัติของบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขที่เกี่ยวข้อง ทีมวิจัยได้ร่วมกับเครือข่ายภาคี ผลักดันแนวทางปฏิบัติทางเภสัชพันธุศาสตร์ไปสู่การปฏิบัติผ่านระบบหลักประกันสุขภาพ เพื่อให้โรงพยาบาลมีระบบในการส่งตรวจยีน ตลอดจนควรจัดการฝึกอบรมบุคลากรสาธารณสุขให้มีความรู้ความเข้าใจเพื่อรองรับการดำเนินงานตามแนวทางปฏิบัติงานที่ได้พัฒนาขึ้น ซึ่งเป็นองค์ประกอบสำคัญหนึ่งในการใช้ยาสมเหตุผล โดยเป้าหมายการนำไปปฏิบัติได้จริงน่าจะเกิดขึ้น และส่งผลต่อคนไทยในอนาคต ซึ่งจะต้องได้รับความร่วมมือจากกองการแพทย์จีโนมิกส์และสนับสนุนนวัตกรรม กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์อย่างต่อเนื่อง
          ทีมวิจัยคิดว่า เภสัชกรโรงพยาบาลเป็นหัวใจสำคัญในการร่วมทำงานกับทีมแพทย์ พยาบาล เทคนิคการแพทย์ ทันตแพทย์ เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยได้รับยาที่มีความปลอดภัยมากที่สุด
          รศ.ดร.ภก.ปราโมทย์ กล่าวว่า แนวทางปฏิบัติดังกล่าวมีองค์ประกอบสำคัญ 3 ส่วน คือ 1) มีหลักเกณฑ์ในการพิจารณาว่าจะส่งตรวจยีนหรือไม่ 2) เมื่อมีการส่งตรวจแล้วจะแปลผลร่วมกันอย่างไร ในแนวทางจะมีข้อมูลให้กับทีมสหสาขาวิชาชีพ ซึ่งแพทย์และเภสัชกรจะร่วมกันปรึกษาหารือเพื่อตัดสินใจ และนำไปสู่ประเด็นที่ 3) ว่าจะทำ invention ในการจัดการดูแลและรักษาผู้ป่วยอย่างไร เพื่อทำให้ผลลัพธ์ในการรักษาดีที่สุด
          “คณะผู้วิจัยคาดหวังว่าแนวทางปฏิบัติที่พัฒนาขึ้นมาจะตอบโจทย์ได้ในระดับหนึ่ง ซึ่งคงจะต้องมีการพัฒนาต่อไป โดยขึ้นกับหลักฐานทางวิชาการในอนาคต และหลังจากได้รับความคิดเห็นที่เป็นประโยชน์หรือใช้งานไปได้ระยะหนึ่งแล้ว จะมีการปรับปรุงแนวทางดังกล่าวต่อไป”

          ภก.อำนวย พฤกษ์ภาคภูมิ นายกสมาคมเภสัชกรรมโรงพยาบาล ซึ่งเป็นผู้ปฏิบัติในโรงพยาบาล กล่าวว่า เภสัชกรผู้ปฏิบัติงานมีส่วนในการติดตามการใช้ยาเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับประโยชน์จากการใช้ยา และไม่เกิดผลข้างเคียงต่าง ๆ แต่ที่สำคัญ คือ การที่ไม่สามารถคาดเดาผลข้างเคียงได้ จะต้องรอจนผลข้างเคียงเกิดขึ้นก่อน ซึ่งจะเป็นปัญหามาก หากเกิดขึ้นในตอนที่ไม่สามารถช่วยผู้ป่วยได้และจะเป็นอันตรายถึงชีวิต แต่หลังจากที่มีการพัฒนาการตรวจตรงนี้แล้ว จะสามารถคาดเดาอาการแพ้ยารุนแรงได้จากการตรวจทางพันธุศาสตร์
          ในการนำเภสัชพันธุศาสตร์ไปสู่การปฏิบัติ สมาคมมีบทบาทในการผลักดันเพื่อให้ผู้ปฏิบัติงานในสายเภสัชกรโรงพยาบาลมีการดำเนินงานที่เป็นมาตรฐานเดียวกัน ผ่านกระบวนการ ดังนี้ (1) การปฏิบัติในเรื่องการสื่อความรู้ (2) การ monitor ด้วยการไปเยี่ยมสำรวจผลการปฏิบัติงานว่าได้วางขั้นตอนการทำงานอย่างไร และผู้ปฏิบัติงานได้ปฏิบัติงานตามที่วางขั้นตอนไว้หรือไม่ (3) หลังจากขั้นตอนการจ่ายยาและแนะนำผู้ป่วยแล้ว เภสัชกรได้ติดตามการใช้ยาของผู้ป่วยหรือไม่ เพราะยาทั้ง 2 ชนิด เป็นยาที่ต้องใช้ต่อเนื่อง และในการติดตามนั้น ถ้าเกิดปัญหาขึ้นจะแก้ไขอย่างไร และทางสมาคมจะรับเป็นนโยบายไปปฏิบัติใน 2 ส่วน คือ (1) กำหนดให้เภสัชกรที่ทำงานในโรงพยาบาลมีความรู้ที่จะแปลผลการตรวจ รวมทั้งให้คำแนะนำที่เป็น guideline เดียวกัน (2) กำหนดเป็นบทบาทงาน ซึ่งได้ดำเนินการไปบางส่วนแล้ว
          เภสัชพันธุศาสตร์เป็นอีกแนวทางหนึ่งที่สำคัญในการสนับสนุนให้ผู้ป่วยได้รับยาที่เหมาะสม มีประสิทธิผลและปลอดภัย นำไปสู่การใช้ยาสมเหตุผล โดยการดำเนินการเพื่อนำไปสู่การปฏิบัติให้เกิดประโยชน์อย่างกว้างขวางในสถานพยาบาลและได้รับการส่งเสริมสิทธิประโยชน์จากระบบประกันสุขภาพต่าง ๆ จะต้องได้รับความร่วมมือจากทุกฝ่ายทั้งในระดับนโยบาย บุคลากรระดับปฏิบัติการในระบบสุขภาพ และหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ด้วยความเข้าใจและตระหนักในความสำคัญ และร่วมกันผลักดันเพื่อให้คนไทยได้รับประโยชน์ด้วยระบบบริการสุขภาพที่ยั่งยืนในอนาคต