สมาพันธ์แพทย์โรงพยาบาลศูนย์/ โรงพยาบาลทั่วไปฯ, แพทยสมาคมแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์, แพทยสภา และกระทรวงสาธารณสุข ร่วมกันจัดสัมมนา “Safe Practice: Situation and Concerns” โดยนายแพทย์ณรงค์ สายวงศ์ รองปลัดกระทรวงสาธารณสุข มาเป็นประธานในการเปิดสัมมนา มีการนำเสนอแนวความคิดและแนวทางปฏิบัติในการส่งเสริมความปลอดภัยของผู้ป่วยและบุคลากรในระบบสาธารณสุขอย่างกว้างขวาง โดยวิทยากรผู้ทรงคุณวุฒิจากหน่วยงานและองค์กรวิชาชีพ ครอบคลุมประเด็นต่างๆ ทั้งปัญหา สาเหตุของเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ แนวทางในการแก้ไข ป้องกัน พัฒนาและส่งเสริมการปฏิบัติดูแลผู้ป่วยอย่างปลอดภัย อันเป็นประโยชน์และน่าสนใจหลายประการ
นายแพทย์ประดิษฐ์ ไชยบุตร ประธานสมาพันธ์แพทย์โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป กล่าวว่า ความปลอดภัยของผู้ป่วยเป็นหัวใจสำคัญในการปฏิบัติงานของบุคลากรทางการแพทย์ ตามหลักการ First Do No Harm โดยการพัฒนาและการบริหารจัดการด้านการแพทย์และสาธารณสุขให้มีมาตรฐาน ครอบคลุม และปลอดภัย ถือเป็นปัจจัยสำคัญในการดูแลสุขภาพของประชาชน
ปัจจุบันภาครัฐได้มีการจัดระบบให้ประชาชนสามารถเข้าถึงการดูแลรักษาได้มากขึ้น ในขณะที่ทรัพยากรทางด้านบุคคลและปัจจัยพื้นฐาน อาจพัฒนาไม่ทันกับความต้องการที่เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ทำให้เกิดผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ในการรักษา นำไปสู่การร้องเรียนฟ้องร้องอยู่บ่อยครั้งและมีแนวโน้มมากขึ้น ดังนั้นเรื่องความปลอดภัยของผู้ป่วยและของบุคลากรเองจึงจำเป็นที่จะต้องได้รับการส่งเสริม สนับสนุน โดยความร่วมมือจากทุกภาคส่วน ทั้งภาครัฐ ภาคเอกชน และภาคประชาชน รวมถึงการสื่อสารที่ดีในการช่วยกันแก้ปัญหา
การสัมมนา Safe Practice: Situation and Concerns ในครั้งนี้มีผู้ทรงความรู้ที่เปี่ยมไปด้วย ประสบการณ์มาแลกเปลี่ยนความคิดเห็นเพื่อให้ผู้เข้าร่วมการสัมมนาได้รับรู้ถึงสถานการณ์ และสร้างความตระหนักในประเด็นความปลอดภัยในเวชปฏิบัติของบุคลากร โดยให้ความสำคัญกับความเข้มแข็งขององค์กรแพทย์ซึ่งจะเป็นผู้นำในการขับเคลื่อน การสร้างเครือข่าย การสร้างนวัตกรรม และการแลกเปลี่ยนเรียนรู้เพื่อสนับสนุนนโยบายของกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ในประเด็น 2 P safety ให้สัมฤทธิ์ผลอย่างเป็นรูปธรรมในเร็ววัน
ปัจจุบันต้องยอมรับว่ายังมีช่องว่างหรือ Gap ที่พวกเราชาวสาธารณสุขจะช่วยกันคิดเพื่อลดผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ลง ช่วยกันทำเพื่อเพิ่มความปลอดภัยให้มากขึ้น ท่ามกลางความคาดหวังของผู้ป่วยที่รู้สึกว่าปลอดภัยเมื่อถึงมือหมอ โดยปลัดกระทรวงสาธารณสุข นายแพทย์เกียรติภูมิ วงศ์รจิต ให้การสนับสนุนอย่างเต็มที่ ที่จะให้ Safe Practice หรือเวชปฏิบัติที่ปลอดภัยเป็นวาระของชาวสาธารณสุข
Adverse Events: Situation (How big is the problem?)
ศาสตราจารย์ ดร.นายแพทย์ ประสิทธิ์ วัฒนาภา คณบดีคณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล ได้ให้ภาพรวมของโลกสำหรับสถานการณ์ของเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ เหตุปัจจัยที่ทำให้เกิดเหตุการณ์ และเหตุปัจจัยในการป้องกันหรือลดความเสียหายกับผลที่เกิดขึ้น โดยกล่าวว่าเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ (adverse event) ที่เกิดขึ้น ณ วันนี้ ไม่ได้มีผลกระทบเฉพาะกับผู้ป่วยและญาติ แต่ได้ขยายไปถึงสังคมด้วย
งานวิจัยได้แสดงตัวเลขภาพรวมของโลกว่า ประมาณ 7- 40% ของผู้ป่วยที่เข้ามารับการรักษาพยาบาลจะมีประสบการณ์กับการได้รับ adverse event อย่างน้อย 1 ครั้ง ทั้งในประเทศที่พัฒนาแล้วและในประเทศอื่นๆ โดยรวม ซึ่งตัวเลขในประเทศรายได้น้อยจะมีแนวโน้มที่สูงกว่า โดยแต่ละโรงพยาบาลโดยเฉลี่ยในแต่ละปีจะมี adverse event เกิดขึ้นประมาณร้อยละ 10 ซึ่งเชื่อว่าเป็นตัวเลขที่ต่ำกว่าความเป็นจริง และขึ้นอยู่กับนิยามของ adverse event แต่ที่สำคัญคือ ร้อยละ 50 ของ adverse event สามารถป้องกันได้ และยังพบว่าอัตราการตาย (mortality) โดยเฉลี่ยรวมจาก adverse event ประมาณร้อยละ 8
adverse event ที่เกิดขึ้นโดยส่วนใหญ่ในลำดับต้นๆ ได้แก่ (1) surgical procedure (2) medications and fluid therapy และ (3) healthcare-associated inflections และเหตุแห่งปัจจัยที่ทำให้เกิด adverse event จัดได้เป็น 4 กลุ่ม (1) การขาด competency ซึ่งเป็นสิ่งที่โรงเรียนแพทย์ให้ความสำคัญ และได้ย้ำมากกับนักศึกษาแพทย์ที่จบไปแล้ว สิ่งที่สำคัญ คือ ไม่มีใครที่จะรู้ทุกเรื่อง ไม่มีใครที่จะมีความสามารถพอที่จะจัดการกับทุกๆ เรื่อง ซึ่งเป็นเหตุผลว่า ทำไมแพทยศาสตร์ศึกษาถึงต้องมีการศึกษาต่อเนื่อง จากแพทยศาสตร์บัณฑิตต่อเนื่องเป็นผู้เชี่ยวชาญขึ้นไป โดย competency จะสูงขึ้นไปตามความรุนแรงความซับซ้อนของโรค เมื่อเราผลิตแพทย์หนึ่งคนที่สามารถดูแลสุขภาพทั่วไป (general health) ของประชากรได้แล้ว เมื่อถึงจุดที่จะส่งต่อให้แพทย์ที่มี competency สูงขึ้น จะทำอย่างไรให้จุดส่งต่อนั้นมีความเนียน เพราะบ่อยครั้งที่ adverse event เกิดขึ้นในตอนส่งต่อผู้ป่วย เช่น การส่ง information ไปไม่ถึง การส่งตัวผู้ป่วย (transportation) ไม่ปลอดภัย เป็นต้น ฉะนั้น ทุกคนจึงมีส่วนสำคัญในการลด adverse event โดยการพัฒนา competency ของตัวเองอย่างต่อเนื่อง เรามีโอกาสเจอโรคซับซ้อนหรือโรคใหม่ๆ อยู่เรื่อยๆ เช่น โรคโควิด19 เป็นต้น ถ้าไม่หาความรู้ใหม่ๆ หรือยกระดับ competency ของตัวเอง อาจจะไม่สามารถป้องกันสถานการณ์ที่นำไปสู่ adverse event ได้
สาเหตุประการที่ 2 คือ team work failure การทำงานเป็นทีมเป็นเรื่องจำเป็น ต่อให้แพทย์ผ่าตัดเก่งที่สุดใน รพ. แต่ถ้า identify patient ผิดตั้งแต่ต้นหรือขาดการ identify ความเสี่ยงจากการผ่าตัด หรือถ้าวิสัญญีแพทย์ไม่เข้าใจ ไม่ประสานงานกับแพทย์ผ่าตัด พยาบาลไม่ส่งเครื่องมือ จะกลายเป็นปัญหาใหญ่ได้ หรือแม้จะออกจากห้องผ่าตัดไปเรียบร้อยแล้ว การฟื้นตัวหลังการผ่าตัด (post recovery) โดยทีมหลังการผ่าตัดก็มีความสำคัญ ถ้าทีมงานทำงานไม่ประสานกัน โดยเฉพาะในเรื่อง information ของผู้ป่วยที่สามารถส่งต่อถึงกันได้หมด จะมีโอกาสเกิด adverse event ได้ นอกจากนั้น ยังพบว่าปัจจุบัน adverse event ที่เกิดขึ้นบ่อยครั้งถูกขยายรุนแรงมากขึ้น เพราะมีข้อมูลรั่วออกไป โดยไม่ได้เจตนาปกปิดข้อมูล บางครั้งการให้ข้อมูลที่ไม่คิดว่าสำคัญกลายเป็นปัญหาขึ้นมาได้
ประการที่ 3 inadequate communication งานวิจัยชิ้นหนึ่งจาก Tufts university ศึกษาการฟ้องร้องในงานบริการ พบว่าปัจจัยของการฟ้องร้องไม่ใช่เรื่องแพทย์จบจากที่ไหน เก่งแค่ไหน หรือมีใบรับรองอะไร แต่เรื่องที่สำคัญ คือ การสื่อสาร เช่น การสื่อสารที่แสดงการดูถูกผู้มารับบริการ การไม่พูดอย่างจริงใจ เป็นต้น และการฟ้องร้องที่เกิดขึ้นบ่อยครั้ง คือ ผู้ป่วยมารู้ความจริงด้วยตัวเอง ซึ่งถือว่าเป็นเรื่องใหญ่ และการสื่อสารที่ดีต้องสื่อสารให้ครบ 3 อย่าง คือ (1) สื่อสารเนื้อหา (content) (2) สื่อสารความรู้สึก (feeling) การที่เรามีความเห็นอกเห็นใจ (empathy) กับผู้ป่วยและญาติ จะช่วยลดปัญหาได้มาก และ (3) สื่อสารให้ตรง โดยการ focus ที่ตัวผู้ป่วย ถ้าสื่อสิ่งเหล่านี้กลับไปได้ดี จะสามารถบรรเทาผลกระทบของ adverse event ที่เป็น indirect effect ได้ด้วย และ 4. Incomplete หรือ lack of documentation เรื่องนี้บ่อยครั้งจะไปปรากฏในชั้นศาล สาเหตุนี้มาจากการที่ไม่ได้บันทึกข้อมูลไว้ อาจเป็นเพราะคิดว่าจำได้ แต่เมื่อเกิดเหตุการณ์ขึ้นมาจริงๆ กลับคิดไม่ออก และบ่อยครั้งการบันทึกเอกสารเป็นตัวช่วยป้องกันไม่ให้เกิด adverse event และป้องกันตัวเองด้วย และที่สำคัญสำคัญมากกว่านั้น คือ การดูแลให้ตัวผู้ป่วยปลอดภัย
โดยหลักแล้ว direct effect ของ adverse event จะอยู่ในพื้นที่ที่แพทย์สามารถจัดการได้ ทันทีที่รู้ว่า undesirable หรือ unexpected event เกิดขึ้น แพทย์มีทฤษฎี องค์ความรู้ (know how) ในการจัดการ แต่ส่วนที่ไม่อาจป้องกันได้ (unpreventable) ในทางปฏิบัติมีรายละเอียดที่ไม่สามารถจะป้องกันได้ 100% สำหรับ indirect effect ของ adverse event จะมีขนาดใหญ่กว่า direct effect เพราะสิ่งที่เกิดขึ้น คือ การไม่เข้าใจกัน เช่น การสื่อสารที่ไม่เข้าใจกัน การสื่อสารที่สั้นเกินไป สื่อสารไม่ตรง มีความเอนเอียง (bias) หรือ โดยเฉพาะปัจจุบันมีโซเชียลมีเดียมากขึ้น เรื่องเล็กน้อยในบางครั้งขยายวงไปอย่างมากมาย
นายแพทย์ชาตรี ดวงเนตร อดีตประธานเจ้าหน้าที่ปฏิบัติการการแพทย์เครือโรงพยาบาลกรุงเทพ กล่าวถึงสถานการณ์ (situation) โดยยกตัวอย่างโรงพยาบาลแห่งหนึ่งที่เคยอยู่ในการดูแลว่า มีสถิติการร้องเรียนเพิ่มขึ้นมาต่อเนื่องตั้งแต่ปี 2012 ถึงปี 2016 และได้ทำโครงการ Empathic camp project ฝึกอบรมเรื่อง empathy ของแพทย์ ปรากฏว่าในปี 2017 เรื่องร้องเรียนยังเพิ่มขึ้น แต่ในปี 2018 เริ่มลดลง ในตอนแรก resident report มีน้อย ต่อมาเมื่อบังคับให้ทำรายงาน จึงมี resident report มาก แต่พบว่าผู้ป่วยมีเรื่องร้องเรียนน้อยลง แสดงว่า ถ้าแพทย์ร่วมมือกัน การร้องเรียนของผู้ป่วยจะลดลงทันที เพราะเราได้พบปัญหาก่อน และเข้าไปดูแลผู้ป่วยในทันที ทั้งหมดนี้เกี่ยวข้องกับการติดต่อสื่อสารกับผู้ป่วย ถ้ามีการเก็บข้อมูลที่ดี นำเสนอรายงานให้ดี มีการสื่อสารที่ดีกับผู้ป่วยมากขึ้น ผู้ป่วยจะพอใจมากขึ้น การร้องเรียนจะลดลง
ประเด็นต่อไปคือ new concerns สำหรับเรื่องที่สำคัญ คือ COVIDS EFFECTS และ NEW NORMAL โดยสรุปประเด็นจากคำว่า COVIDS ดังนี้
C = Connectivity นับจากนี้ไป Connectivity จะเพิ่มขึ้นอย่างมหาศาล โดย connectivity ระหว่าง รพ. และระหว่างองค์กรแพทย์ด้วยกันจะมีความสำคัญมากขึ้น เพราะผู้ป่วยเองมีการ connect ถึงกันหมดแล้ว รพ.จะต้อง connect กับ (1) provider ด้วยกัน (2) connect กับผู้ป่วยและผู้จ่ายเงิน (payer) ซึ่งได้แก่ ผู้ป่วยที่จ่ายเงินเอง รัฐบาล หรือบริษัทประกัน และ (3) connect กับองค์กรวิชาชีพต่างๆ (professional)
O = On-line หรือ Out-sourcing
V = Virtualization (RVG หรือ reverse globalization) ผู้ป่วยจะไม่ค่อยมา รพ.แล้ว รพ.ต้องติดต่อผ่าน virtual ไปหาผู้ป่วยถึงบ้าน โดยที่แพทย์ไม่ต้องไป
I = Intelligence รพ.ต้องเป็น smart hospital จะเป็น intelligence ที่คน เครื่องมือ หรือ AI ก็ตาม
D = Disruptive generations คนจะทำให้เกิด disruption ขึ้น ทั้งจากผู้ป่วย ผู้ให้บริการ ซึ่งจะมีทั้งแพทย์ พยาบาล และผู้ป่วยรุ่นใหม่ๆ ขึ้นมา
S = Safety and Stability จะเป็นเรื่องสำคัญหลังจากโควิดผ่านไปแล้ว
โดยส่วนของ new normal ที่เกี่ยวข้องกับ safe practice มี 3 เรื่อง คือ connectivity, virtualization และ disruptive generations โดย connectivity จะมีขอบเขตกว้างใหญ่มาก (mega scope) ทั้งการ connect กับผู้ป่วย, provider, payer, และ professional (2) Virtualization คนสามารถติดต่อกันได้โดยไม่ต้องมาพบกัน เนื่องจาก social distance จะมี primary care network ขึ้นมา ผู้ป่วยที่เป็นโรคเล็กๆ น้อยๆ (simple disease) ต่อไปจะอยู่ที่บ้าน ไม่ไป รพ. และทาง รพ.จะต้อง connect กับ primary care ให้ได้ ร้านยาสามารถจะติดต่อกับแพทย์ได้ ยิ่งเป็น รพ.เอกชน ผู้ป่วยไม่อยากเสียค่าใช้จ่ายมา รพ. หรือคนที่รับการรักษาพยาบาลต่อเนื่องจะไม่มา รพ. และต่อไปการร้องเรียน (legal exposure) จะเพิ่มขึ้นอีก เพราะแพทย์แทบไม่ได้ตรวจอะไร ผู้ป่วยที่อาการหนักจริงๆ ถึงจะมา รพ. ดังนั้น จึงต้องมี virtualization ของ primary care
(3) Disruptive generations ในที่ทำงานจะมี generation ต่างๆ ได้แก่ กลุ่ม builders เป็นกลุ่มที่อายุมาก มีความมั่นคง, กลุ่ม baby boom เป็นผู้บริหารระดับสูง อายุมาก, รุ่น gen X เป็นรุ่นที่ทำงานอยู่ในขณะนี้ เป็นแกนนำของประเทศในเวลานี้, ส่วน gen Y เป็นผู้ที่เข้าทำงานใหม่ และ gen Z เป็นคนรุ่นใหม่ มีความคิดของเขาเอง ต่อไปจะขึ้นมาเป็นผู้นำ รพ. จึงต้องบริหารคนรุ่นนี้ให้ดี ในเรื่อง disruptive generations นี้ จะต้องดูแลให้ดี โดยเฉพาะกลุ่มที่เป็น Henry (คือ high earning not rich yet) เมื่อไม่พอใจงาน จะเปลี่ยนงานทันที เป็นกลุ่มที่จะทำให้เกิด disruption อย่างมาก
จากสถานการณ์ที่กล่าวมา นพ.ชาตรีได้ให้ข้อเสนอสำหรับ safe practice ดังนี้
1) Establish safe culture ประกอบด้วย (1) communication and report culture (มี 3 Key performance index) (2) just culture มีความยุติธรรม (มี 2 KPI) (3) team flexibility culture ทีมงานปรับเปลี่ยนได้ตามสถานการณ์ (มี 5 KPI) และ (4) มี learning culture (มี 2 KPI) องค์การที่มีวัฒนธรรมเหล่านี้จะเป็น high reliability (trusted) organization โดยมีการวัด KPI ทั้ง 12 ข้อทุกปี ถ้าคะแนนสูงจะเป็น safe hospital ถ้าคะแนนต่ำจะเป็น unsafe hospital
2) Clinical risk management มี 5 ข้อ ได้แก่ (1) ready มีความพร้อม (2) risk avoidance ไม่เสี่ยง ไม่ทำในสิ่งที่ทำไม่ได้ (3) rapid response ถ้าเกิดปัญหาขึ้น จะต้องไปพบกับผู้ร้องเรียนทันทีเลย (4) rude cost analysis (RCA) และ (5) Recovering (CQI)
3) Emotional risk management ได้แก่ (1) Patient experience management (2) EMPATHIC Communication Training ฝึกให้รู้จักการเอาใจเขามาใส่ใจเรา (3) Monitor HCAHPS scores โดยผู้ป่วยให้คะแนน ประกอบด้วย 1. Dignity ดูแลผู้ป่วยอย่างมี dignity หรือไม่ 2. Listen ฟังผู้ป่วยโดยละเอียดหรือไม่ 3. Explain อธิบายให้ผู้ป่วยได้ดีหรือไม่ และ 4. Co-decision ให้ผู้ป่วยร่วมตัดสินใจพร้อมกับเราหรือไม่ ถ้าคะแนน HCAHP ทั้ง 4 ข้อดีขึ้นแสดงว่าการร้องเรียนลดลง ถ้าคะแนนต่ำลง แสดงว่าการร้องเรียนสูงขึ้น (higher HCAHPS, lower complains; lower HCAHPS, higher complains)
4) Emerging generation management สำหรับ Gen builder: retirees, Gen baby boomer: primers และ Gen X: bearers เป็นกลุ่มที่อายุเกิน 40 ปีขึ้นไป ส่วนกลุ่ม Gen Y: beginners เป็น Henry (คือ high earning not rich yet) มีความสำคัญต่อการบริหารจัดการ ซึ่งคนใน Gen Y มีทั้งผู้ที่เป็นบุคลากรของ รพ.เอง และผู้ป่วย และ Gen Z: learners เป็นพวก ME ME คือ ชีวิตอยู่ที่ตัวเองคนเดียว ตัวเองสำคัญที่สุด ครอบครัวและสังคมไม่เกี่ยว ทั้ง Gen Y และ Gen Z เป็น disruptive generation ที่จะเติบโตขึ้นมาอย่างแน่นอน จึงต้องดูแลให้ดี ต้องใช้ Disruptive generations management เพราะเรากำลังทำงานกับคนหนุ่มสาว (young generation) ซึ่งมีข้อมูลข่าวสารที่ไม่จำกัด (unlimited pool of information) ทั้งที่ถูกต้องและไม่ถูกต้อง และมี connectivity และ automations แสวงหาผลิตภัณฑ์และบริการซึ่งเป็นทางเลือกที่มีต้นทุนต่ำจาก contracted healthcare providers
สรุปผลสำหรับ safe practice ถ้าในทางคลินิกทำได้ถูกต้องทุกอย่าง (Clinical success) และมีความเห็นอกเห็นใจ (Emotional success) ผลที่ได้จะชนะ (win) ถ้าทางคลินิกทำถูกต้องตามมาตรฐาน (Clinical success) แพทย์ทำไม่ผิด แต่ไม่อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติเข้าใจ (Emotional loss) ผลออกมาเป็นแพ้ ถ้าทางคลินิกทำไม่ถูกต้อง (Clinical loss) แต่ให้การดูแลเป็นอย่างดี ทั้งวันทั้งคืนจนผู้ป่วยหาย (Emotional success) ผลออกมาจะชนะ แต่ถ้าไม่มีทั้งสองอย่าง (Clinical Loss & Emotional Loss) จะแพ้หมดทุกอย่าง
พญ.ปิยวรรณ ลิ้มปัญญาเลิศ รองผู้อำนวยการสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (สรพ.) กล่าวถึงความสำคัญของความปลอดภัยในผู้ป่วยจากหนังสือ “To Err is Human” ซึ่งแสดงข้อมูลที่พบว่า ผู้ป่วยเสียชีวิตจาก adverse event มากกว่าอุบัติเหตุทางรถยนต์ ประเทศต่างๆ และองค์การอนามัยโลก (World Health Organization: WHO) จึงหันมามองความปลอดภัยของผู้ป่วย (patient safety) และอันตรายที่ป้องกันได้ (preventable harm) ว่าคืออะไร และ WHO ได้กำหนดคำนิยาม patient safety ว่า “The absence of preventable harm to a patient during the process of healthcare.” ดังนั้น สิ่งที่สำคัญที่สุด คือ การลดความเสี่ยงต่ออันตรายที่ไม่จำเป็นจากการรักษาพยาบาลให้ต่ำถึงระดับที่สามารถยอมรับได้ (reduction of risk of unnecessary harm associated with health care to an acceptable minimum) เหตุที่แพทย์ต้องพึงระวัง คือ เหตุจาก process และ system ของกระบวนการดูแลผู้ป่วยและเรายอมรับได้แค่ไหน เช่น ยอมรับให้มีการให้เลือดผิดใน รพ. ได้มากแค่ไหน ยอมรับให้มีการผ่าตัดผิดคนผิดข้างได้มากแค่ไหน
หนังสือเล่มนี้บอกว่า บุคลากรทางกาแพทย์เป็นคนดี ตั้งใจทำดี ตั้งใจรักษาผู้ป่วย แต่สิ่งที่เป็นปัญหา คือ “คนที่ดีกำลังทำงานในระบบที่ไม่ดี (bad system)” (The problem is not bad people in healthcare but good people are working in bad system that needs to be made safer.) จึงต้องมีการจัดการให้ระบบมีคุณภาพ ซึ่ง WHO ได้ประกาศในการประชุมสมัชชาอนามัยโลกครั้งแรกในปี 2002 ว่า “Quality as a patient safety” ถ้ามีการบริหารจัดการในเรื่องคุณภาพ จะทำให้เกิดความปลอดภัยของผู้ป่วย และ WHO ได้ส่งเสริมเรื่องต่างๆ อีกมากมาย เรื่องหนึ่งที่ส่งเสริมมาเกือบ 20 ปีในการรณรงค์เรื่องความปลอดภัยของผู้ป่วย คือ ประกาศ patient safety challenge ในประเด็นต่างๆ ที่เป็น preventable harm ในปี 2006 มีประกาศชวนประเทศสมาชิกทั่วโลกทำระบบ National Reporting and Learning Systems for Safety in Health Care ให้มีรายงาน adverse event เข้ามาเพื่อการเรียนรู้ โดยมี guideline สำหรับจัดทำระบบ ปี 2016 มีการประชุมประเทศสมาชิก และให้ประเทศไทยไปนำเสนอ ระบบที่ประเทศไทยมี คือ การที่ รพ.หลายแห่งสมัครเข้ากระบวนการรับรองคุณภาพ ซึ่งจะมีมาตรฐานของการบริหารความเสี่ยง (risk management) แนะนำให้ รพ.วางระบบการรายงานอุบัติการณ์ (incidence report) ใน รพ. และได้กล่าวกับประเทศสมาชิกทั่วโลกว่า แต่ละ รพ. ในประเทศไทยมี incidence report แต่สิ่งที่ต้องเดินต่อ คือ การนำ incidence report ของแต่ละ รพ. มารวมที่ส่วนกลางเป็น national reporting ซึ่งประเทศสมาชิกในแถบเอเชียบอกว่า ทุกประเทศต้องมี model นำร่อง และมอบให้ประเทศไทยดำเนินการ
รายงานนี้ต้องเป็น Reporting and Learning Systems คล้ายกับ cornerstone ของกลยุทธ์ patient safety เพราะต้องเรียนรู้จากข้อผิดพลาด และจะแก้ปัญหาต่างๆ ได้ แต่ถ้าไม่เรียนรู้จากข้อผิดพลาด ไม่รู้ว่า system หรือ process ใดมีช่องว่างที่ต้องแก้ไข จะเกิดปัญหาซ้ำแล้วซ้ำอีก
ประเด็นต่อมา WHO เริ่มเก็บข้อมูลของประเทศต่างๆ ทั่วโลก เพื่อดูข้อมูลคนเสียชีวิตหรือพิการก่อนวัยอันควร ปรากฏว่า อันดับหนึ่งยังเป็น car accident/road safety จึงมีนโยบาย road safety ขึ้นมา อันดับ 2 คือ HIV แต่อันดับ 3 มาจาก adverse event ซึ่งเป็น preventable harm ที่อยู่ใน process of care ดังนั้น ผู้ที่จะช่วยในเรื่องการเสียชีวิตก่อนวัยอันควรได้ดีที่สุด คือ บุคลากรทางสาธารณสุข จึงเกิดการส่งเสริม patient safety มาเป็นเวลาสิบปี
ประเทศไทยเคยสำรวจ adverse event โดยส่งจดหมายจาก สธ. ไปที่ รพ. และมีตอบมาทั้งหมด 389 แห่ง พบว่าในประเทศไทยมี adverse event ถึง 2 แสนกว่ารายการ โดยอันดับ 1 เป็น medication error ซึ่งรพ.ที่รายงานเข้ามามากเป็น รพ.ชุมขน อันดับ 2 เรื่อง communication และอันดับ 3 เป็น care process แต่สิ่งที่คู่ขนานไปกับ adverse event คือ compensation budget พบว่าตั้งแต่ปี 2004 ถึง 2014 compensation budget ที่ใช้ไปเนื่องจาก adverse event สูงกว่า 200 ล้านบาท เพิ่มขึ้นมากกว่า 10 เท่าในรอบ 10 ปี จึงไม่ใช่แค่การช่วยชีวิต (save life) เท่านั้น แต่เป็นเรื่องการประหยัดค่าใช้จ่าย (save cost) ด้วย
ปี 2006 ประเทศไทยเริ่มดำเนินการงานพัฒนาคุณภาพ โดยเริ่มรวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับ patient safety ที่เป็น preventable harm ปี 2008 มี patient safety goal จากนั้นจึงขยับเรื่อง patient safety ในมุมมองต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นเรื่อง high risk area ที่มีโอกาสเกิด preventable harm มีการวางหลักสูตรเข้าไปในสถาบันการศึกษาเพื่อสอนเรื่อง patient safety การชักชวนประชาชนและผู้ป่วยเข้ามามีส่วนร่วมกับ patient safety และผลักดันกลยุทธ์เพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย (strategy for patient safety) อันเป็นที่มาที่ประเทศสมาชิกทุกประเทศควรจะต้องทำ country self-assessment สำหรับ patient safety situation และ สธ. ได้มอบหมายให้ สรพ.ทำเรื่องการประเมินตนเองว่าประเทศไทยมีสถานภาพ (status) เกี่ยวกับ patient safety อย่างไร จากการประเมินครั้งนี้ทำให้ประเทศไทยได้มีประกาศนโยบายเรื่องความปลอดภัยของผู้ป่วย โดยรวมถึงความปลอดภัยของผู้ให้บริการ (personnel safety) ด้วย ตามนโยบายของ สธ. คือ ประชาชนสุขภาพดี เจ้าหน้าที่มีความสุข ระบบสุขภาพจึงจะยั่งยืน
นโยบายการขับเคลื่อนเรื่องความปลอดภัยของผู้ป่วยและบุคลากรสาธารณสุข (Patient and Personal Safety: 2P Safety Policy) ที่อดีตรัฐมนตรีว่าการ สธ. ประกาศเมื่อวันที่ 16 ก.ย. 2559 มี 3 ข้อ คือ 1. กำหนดให้มีเป้าหมายความปลอดภัยเป็น National Patient and Personnel Safety Goals และวางยุทธศาสตร์การขับเคลื่อนเพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วยและบุคลากรสาธารณสุข จากความร่วมมือของทุกภาคส่วน 2. สนับสนุนให้มี National incidents Reporting and Learning System ที่เกิดจากความร่วมมือของบุคลากรและหน่วยงาน ตั้งแต่ระดับพื้นที่ ระดับภูมิภาค และระดับประเทศ เพื่อเกิดการพัฒนาเชิงระบบอย่างยั่งยืน และ 3. ส่งเสริมให้ผู้ป่วยและประชาชนมีส่วนร่วมในการพัฒนาเพื่อความปลอดภัย ในระบบบริการสุขภาพอย่างสร้างสรรค์ หลังจากประกาศนโยบายแล้ว มีการแต่งตั้งคณะกรรมการ National Patient and Personnel Safety Committee และอนุกรรมการหลายชุดขึ้นมาทำงาน มีการกำหนด 2P safety goal โดยเลือก preventable harm ที่สำคัญมากำหนดเป็นรายการตัวอักษรในคำว่า “SIMPLE” ซึ่งมีทั้งของผู้ป่วยและบุคลากร ดังนี้
Patient Safety Goals Personnel Safety Goals
S - safety surgery and invasive procedure S – security and privacy of information and social media (communication)
I - infection prevention and control I - infection and Exposure
M - medication & blood safety M – mental health and mediation
P - patient care processes P – process of work lane (ambulance)
L - Line tube and catheter, device and laboratory L - legal issues
E - emergency response E – environment and working conditions
มีการวางระบบ National Reporting and Learning System โดยใช้เวลาพัฒนาประมาณ 4 ปี ตาม guideline ของ WHO พบว่า incidence ทั้งประเทศที่รายงานเข้ามาในปีงบประมาณที่ผ่านมา มี 6 แสนกว่าเรื่อง สามารถแยกตามเขตบริการสุขภาพ แยกตามสังกัด ศักยภาพของ รพ. ตามขนาดของเตียง แยกเป็น รพ.ที่ผ่านและไม่ผ่านการรับรอง
สำหรับสถานการณ์ patient safety goals ปัจจุบัน (รอบ 6 เดือน) เมื่อดูอันดับความสำคัญของ incidence ตามหมวดหมู่ของ SIMPLE พบว่าอันดับ 1 คือ medication & blood safety อันดับ 2 ได้แก่ process of care (patient identification, communication) อันดับ 3 คือ Line tube and catheter safety แต่เมื่อดูว่า incidence นั้นกระทบต่อผู้ป่วยมากน้อยเพียงไร จากการวิเคราะห์โดยนำจำนวน incidence มาเทียบหา % patient suffering on harm พบว่าอันดับ 1 คือ emergency response (43.53%) จึงต้องวางระบบ preventable harm ในพื้นที่ฉุกเฉิน ส่วน medication & blood safety แม้จะมีจำนวน incidence เป็นอันดับ 1 แต่ % patient suffering เพียง 1.54%
สำหรับ personnel safety จาก incidence ที่รายงานเข้ามา อันดับ 1 เป็นเรื่อง Lane (traffic) and legal issues อันดับ 2 environment and working conditions ที่ไม่ปลอดภัย เช่น การถูกทำร้ายในห้องฉุกเฉิน และอันดับ 3 เป็น process of work
เรื่องที่มีผลกระทบต่อบุคลากรมากที่สุดเป็นเรื่อง infection กับ exposure ซึ่งจะมีผลถึงตัวบุคลากรแน่นอน จึงให้เรื่องนี้เป็นประเด็นสำคัญ และแนะนำให้ทุก รพ. วางระบบการป้องกัน สรพ.ได้เปลี่ยนการรับรองใหม่ นอกจากจะต้องผ่านมาตรฐาน process แล้ว จะต้องปฏิบัติตามมาตรฐานสำคัญจำเป็นต่อความปลอดภัย ทั้งหมด 9 ข้อ ถือเป็นหลักเกณฑ์ (criteria) สำหรับการรับรอง รพ.ด้วย ได้แก่ 1. การผ่าตัดผิดคน ผิดข้าง ผิดตำแหน่ง ผิดหัตถการ 2. การติดเชื้อที่สำคัญตามบริบทขององค์กรในกลุ่ม SSI, VAP, CAUTI, CLABSI 3. บุคลากรติดเชื้อในการปฏิบัติหน้าที่ 4. การเกิด medication errors และ adverse drug event 5. การให้เลือดผิดคน ผิดหมู่ ผิดชนิด 6. การระบุตัวผู้ป่วยผิดพลาด 7. ความคลาดเคลื่อนในการวินิจฉัยโรค 8. การรายงานผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ/พยาธิวิทยาคลาดเคลื่อน 9. การคัดกรองที่ห้องฉุกเฉินคลาดเคลื่อน
จากเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น เราจะนำมาเรียนรู้ สำหรับอุบัติการณ์ระดับ E ขึ้นไปที่มีรายงานมากที่สุด 5 อันดับแรก โดยเลือก รพ.ที่รายงานมากที่สุดของแต่ละกลุ่ม SIMPLE เป็นหลัก และเลือก รพ.ที่รายงานอันดับถัดไปมาร่วมกลุ่มแลกเปลี่ยนเพื่อทำ RCA ร่วมกับผู้เชี่ยวชาญ และวางระบบป้องกัน รพ. ที่ทำ RCA แล้วจะ attach file ที่ได้วางแนวทางการปฏิบัติต่างๆ ขึ้นมาเพื่อแลกเปลี่ยนกัน โดยมี platform ให้สำหรับการทำแลกเปลี่ยนเรียนรู้กับผู้เชี่ยวชาญ
“ณ ตอนนี้ สิ่งที่สำคัญเกี่ยวกับ patient safety คือ การแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในเรื่องต่างๆ และพัฒนาระบบร่วมกัน เราจะต้อง learn from mistake and make it safety”
พล.อ.ต. นพ.อิทธิพร คณะเจริญ เลขาธิการแพทยสภา กล่าวว่า แพทย์สภามีอำนาจหน้าที่ในการขึ้นทะเบียน พักใช้หรือเพิกถอนใบอนุญาตผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม รับรองปริญญาแพทยศาสตร์ หลักสูตรต่างๆ สำหรับการฝึกอบรมในวิชาชีพเวชกรรรม เป็นต้น โดยแพทยสภามีภาระงาน 9 ด้าน คือ 1. การผลิตแพทย์ ผ่านคณะแพทยศาสตร์ 2. การสอบ คุมมาตรฐานการศึกษาแพทย์ ผ่านการกำหนดหลักสูตร รวมถึงการสอบประเมินความรู้ 3. ดูแลการกระจายแพทย์ในหน่วยงานต่างๆ ซึ่งอยู่ใน สธ.เป็นส่วนใหญ่ เกือบหนึ่งพัน รพ. ในหน่วยงานภาครัฐอื่น ได้แก่ กระทรวงศึกษาธิการ ทหารสามเหล่าทัพ สำนักงานตำรวจแห่งชาติ กรุงเทพมหานคร และ รพ.เอกชน 300 กว่าแห่ง 4. คุมเรื่องการศึกษาต่อเนื่อง (CME) เพื่อให้แพทย์มีความรู้และรักษามาตรฐานวิชาชีพ 5. ดูแลองค์ความรู้วิชาการ มีราชวิทยาลัยอยู่ภายใต้แพทยสภา 14 แห่ง 6. ผลิตแพทย์เชี่ยวชาญด้านต่างๆ 81 สาขา กระจายให้ทุก รพ. และองค์กรแพทย์ 7. ให้คำปรึกษานโยบายระดับประเทศ 8. เป็นตัวแทนแพทย์ระดับนานาชาติ 9. เรื่องคดี ควบคุมดูแลจริยธรรมแพทย์
ในแต่ละเดือนแพทยสภามีการประชุมเกี่ยวกับคดีต่างๆ เพื่อมีมติว่าคดีที่เข้ามามีมูลหรือไม่มีมูล สำหรับสถิติคดีในช่วง 3 ปีที่ผ่านมา ในปี 2561 มี 182 คดี เป็นคดีมีมูล 61 คดี ไม่มีมูล 103 คดี ดังนั้น ทั้งปี 2561 มีคดีไม่ถึง 200 คดี จากการตรวจผู้ป่วยประมาณ 300 ล้านครั้ง ทั้งภาครัฐและเอกชน เป็นอัตราส่วนไม่ถึงหนึ่งต่อล้าน ถือว่าไม่มาก แสดงว่ากลไกที่ รพ. ป้องกันไว้นั้นได้ผล และพบว่าส่วนใหญ่ที่มาร้องเรียน เป็นเรื่องเกี่ยวกับ empathy หรือ non-technical skill ได้แก่ ความไม่พึงพอใจ ปัญหาหลักจึงไม่ใช่ที่มาตรฐาน ในปี 2562 มีคดีเกิดขึ้น 359 คดี แพทยสภาได้เร่งปิดคดีที่ค้างกว่า 400 คดี หมดไป 300 กว่าคดี และปี 2563 มีการเร่งปิดคดีเช่นเดียวกัน
การที่บอกว่าคดีใดคดีหนึ่งมีมูลนั้น จะดูว่าเป็นเหตุที่เกิดจากผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมหรือไม่ การที่ 2 ใน 3 ของคดีที่มาถึงแพทยสภาเป็นคดีไม่มีมูลนั้น เนื่องจากปัญหาที่เกิดขึ้นเป็นเรื่องของระบบที่ไม่ใช่ตัวแพทย์ แพทยสภามีอำนาจจำกัดในการดำเนินคดีเฉพาะตัวแพทย์เท่านั้น ถ้าเป็นคดีที่ไม่ใช่ความผิดที่เกิดจากแพทย์ เช่น เป็นเรื่องของพยาบาล เภสัชกร หรือกลไกอื่นๆ เช่น ตกเตียง เป็นต้น จะเป็นคดีไม่มีมูล หรือ การให้เลือดผิดกลุ่ม แพทย์ไม่ได้เป็นผู้ให้เลือดเอง แม้จะมีความเสียหายเกิดขึ้น แต่คดีไม่ได้ไปถึงตัวผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรม ในแต่ละคดี เมื่อพบว่ามีมูล จะมีการพิจารณาเพื่อลงโทษ ซึ่งมีตั้งแต่ยกข้อกล่าวโทษ ว่ากล่าวตักเตือน ภาคทัณฑ์ พักใช้ และเพิกถอนใบอนุญาต ในปี 2561 มีการลงโทษ 216 คดี จะสังเกตว่า เมื่อคดีมีมูลแล้ว จะมีการยกข้อกล่าวโทษน้อยมาก การลงโทษส่วนใหญ่ คือ การตักเตือน ซึ่งแสดงว่าเป็นคดีไม่ค่อยรุนแรง เช่น มีปัญหาการพูดจาไม่ดี เป็นต้น
สรุปคดีจริยธรรม ในปี 2561 มียกยอดมา 410 กว่าคดี ตัดสินจบไป 169 คดี ในปี 2562 แพทยสภาเร่งพิจารณาดคี สามารถตัดสินจบไป 343 คดี ปี 2563 ตัดสินจบไป 306 คดี ปัจจุบัน (ปี 2563) มีคดีเหลืออยู่ 123 คดี สำหรับคดีสอบสวนที่รับจากคดีมีมูล ในปี 2561 มียอดยกมาจำนวน 450 คดี ปัจจุบัน (พ.ย.ปี 2563) แม้จะมีคดีเข้าใหม่ 308 คดี (ระหว่างปี 2561-2563) แต่ได้พิจารณาไปเรียบร้อย 631 คดี เหลือเพียง 127 คดี แพทยสภาได้ปรับมาตรฐาน กลไก ข้อบังคับใหม่ ทำระบบใหม่ทั้งหมด ให้เร่งพิจารณาคดีได้เร็วขึ้น เพื่อจะตอบโจทย์ว่าความยุติธรรมต้องมาพร้อมกับความเร็ว
เมื่อแยกประเภทเรื่องร้องเรียนจริยธรรม พบว่า ในปี 2561, 2562 และ 2563 มีอัตราส่วนคดีเกี่ยวกับมาตรฐานการรักษา ร้อยละ 57, 62 และ 76 ตามลำดับ คดีเสริมความงาม ร้อยละ 34, 21 และ 6 ตามลำดับ ซึ่งมีอัตราส่วนลดลง เชื่อว่าเป็นผลจากกลไก auto regulation เมื่อมีปัญหาเกิดขึ้น แพทย์เข้าไปดูแลแก้ปัญหาให้ก่อน จึงมีคดีหลุดมาถึงแพทยสภาน้อยลง กรณีอื่นๆ เช่น โฆษณาและผิด พ.ร.บ.ยา
คดีของแพทย์และกระบวนการยุติธรรมมีความเกี่ยวข้องกันด้วย เมื่อมีความเสียหายเกิดขึ้น นอกจากการฟ้องร้องต่อแพทยสภาแล้ว ยังมีการไปยืนเรื่องที่สำนักสถานพยาบาล สำนักงานคณะกรรมการคุ้มครองผู้บริโภค (สคบ.) สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) มีการดำเนินคดีจากตำรวจ ศาลแพ่ง ศาลอาญา ศาลผู้บริโภค ทำให้ปัญหาซับซ้อนมากขึ้น ซึ่งเป็นเรื่องที่อันตรายมากสำหรับอนาคต เพราะยังมี social media มีคนมาค้าคดีกันมากขึ้น แพทย์จะต้องระวังจุดนี้ด้วย
อีกเรื่องหนึ่งที่อยากย้ำ คือ เรื่อง generation gab ที่มากขึ้น และที่เพิ่มเข้ามาคือ social media ซึ่งถูกใช้เป็นอาวุธที่อันตรายมาก บวกกับ IT technology และ Artificial Intelligence จะทำให้มีการฟ้องร้องมากขึ้นแน่นอน คาดภายใน 2-3 ปีข้างหน้า การฟ้องร้องและการร้องเรียนอาจจะเพิ่มขึ้นเป็นเท่าตัว
เลขาธิการแพทยสภา กล่าวถึงความสัมพันธ์หลัก 5 ลักษณะ หรือ 5 axis relationship ที่แพทย์จะต้องคำนึง คือ (1) Doctor – Patients ความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย (2) Doctor - Family แพทย์กับครอบครัวของผู้ป่วย (3) Doctor - People ประชาชนทั่วไปคิดกับแพทย์อย่างไร (4) Doctor-Social สังคมมองแพทย์อย่างไร โดยเฉพาะกับคนรุ่นใหม่ จะบริหารจัดการอย่างไร และ (5) Doctor-Global
ทางออกสำหรับปัญหาที่กล่าวมา คือ การแก้ปัญหาแบบบูรณาการให้มีความยั่งยืน โดยองค์กรแพทย์ต้องเป็นหลักในพื้นที่ เป็นเหมือนเซลล์เล็กๆ ที่จะดึงข้อมูลมาติดตามตรวจสอบ (monitor) สร้างกลไกเครือข่ายติดตามและแก้ปัญหา นำปัญหาขึ้นมาเชื่อมโยงกับภาครัฐและภาคเอกชน แพทย์ที่มีอยู่ 5 กระทรวงเชื่อมโยงกับท้องถิ่น เชื่อมโยงกับสื่อมวลชนและสังคม จะช่วยให้ปัญหาที่หนักลดลงได้ ข้อสำคัญคือ การขับเคลื่อนการเรียนรู้คนรุ่นใหม่ เข้าใจ ติดตามเรื่องของไอที ซึ่งในวันนี้ไปไกลมากแล้ว มีการวางแผนอบรมและวางระบบป้องกันล่วงหน้าร่วมกับแพทยสภา และสุดท้ายร่วมกันนำเสนอผู้มีอำนาจตามกฎหมายแบบยั่งยืน องค์กรแพทย์ควรมีเครือข่ายช่วยกัน และดึงข้อมูลจาก HA มาย่อย และแพทยสภาเต็มใจที่จะเข้าไปช่วยการเชื่อมประสาน
Safe practice: What can we do?
ศาสตราจารย์เกียรติคุณ นายแพทย์อมร ลีลารัศมี นายกแพทยสมาคมแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์ กล่าวว่า แพทยสมาคมฯ มีหน้าที่เข้ามาช่วยเหลือด้านจริยธรรม ในเวลาที่มีการปฏิบัติผิดพลาดเกิดขึ้น และยังมีหน้าที่ส่งเสริมเวชปฏิบัติต่างๆ ในขณะที่แพทยสภาเป็นผู้ออกกฎระเบียบ ควบคุมการใช้กฎระเบียบ พิจารณาตัดสินเรื่องร้องเรียน
ในเรื่องความปลอดภัยของผู้ป่วย จากข้อมูลปัญหาต่างๆ นั้น ปัญหาไหนที่ป้องกันได้ (preventable) หรือหลีกเลี่ยงได้ (avoidable) ถือว่ามีลำดับความสำคัญ (priority) สูงสุด เช่น การผ่าตัดผู้ป่วยผิดคน การจ่ายยาให้ผู้ป่วยผิดคน เป็นต้น เป็นเรื่องที่เรายอมไมได้
ประเด็นการสื่อสาร (communication) เป็นอีกเรื่องที่สำคัญ นอกจากเนื้อหาที่สื่อสารแล้ว กระบวนการสื่อสารจะต้องพยายามให้ถึงผู้ที่เกี่ยวข้องโดยตรง ซึ่งไม่ใช่แค่การส่งหนังสือไปเท่านั้น เพราะเอกสารอาจจะไปไม่ถึง ต้องมีการพูดคุยกันและตกลงกัน จนกระทั่งแน่ใจว่าแก้ไขได้แน่นอน และมีระบบย้อนกลับคืนมาด้วย จะต้องย้ำให้เป็นรูปธรรมมากขึ้น เพื่อไม่ให้เกิดความผิดพลาดอีก
การที่ สรพ. นำเรื่อง patient safety เข้าไปสอนให้นักศึกษา เป็นเรื่องที่น่าชื่นชม นอกจากนั้น สรพ.ยังคิดเรื่อง 2P Safety ซึ่งปีนี้ WHO ได้เน้นว่าเป็น health personnel safety เป็นการคิดแบบ humanity ไม่ได้คิดแยกผู้ป่วยกับแพทย์ออกจากกัน ทุกฝ่ายต้องอยู่ร่วมกัน ทั้งแพทย์ ผู้ป่วย และประชาชน จะต้องร่วมมือกันทำให้เกิดสิ่งที่ดี
ดร.กฤษดา แสวงดี กรรมการที่ปรึกษาสภาการพยาบาล กล่าวว่า safe practice เป็นเรื่องของทุกคน ทั้งแพทย์และพยาบาลซึ่งทำงานด้วยกันเป็นทีมที่ใกล้ชิดกันมากที่สุด ถือเป็นปรัชญาของวิชาชีพ ที่แพทย์และพยาบาลจะต้องรักษามาตรฐานที่ดีที่สุดในการให้การดูแลผู้ป่วยและจะต้องไม่เป็นอันตรายต่อผู้ป่วย
จากที่ ศ.เกียรติคุณ นพ.อมร กล่าวมา คิดว่าสิ่งที่เราต้องร่วมกันสร้างเพื่อให้เกิด safe practice ได้สำเร็จ คือ การสร้าง culture ของความปลอดภัย เป็น culture ที่ทำให้บุคลากรของเราทุกคนทำงานอย่างปลอดภัย และจากการดูแลเรื่องกำลังคนของ สธ. ได้พบปัญหาหนึ่งคือ “ถ้าบุคลากรของเราไม่ปลอดภัย ผู้ป่วยจะไม่ปลอดภัยด้วย” ซึ่งเป็นสิ่งที่สภาการพยาบาลพยายามรณรงค์ และถ้าเราพยายามรณรงค์ร่วมกันว่า “เรา save บุคลากรทางการแพทย์เพื่อ save ผู้ป่วย” เราจะทำได้อย่างไร
จากงานวิจัยที่ศึกษาว่าอะไรเป็นปัจจัยกำหนด patient outcome ได้มีการวัด patient outcome จากตัววัด คือ (1) ความพึงพอใจของผู้ป่วยในการรับบริการ (satisfaction) (2) เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (adverse event) ที่เป็น preventable harm และพบประเด็นเป็นปัจจัยต้นของ patient outcome คือ hospital organization ซึ่ง สรพ. พยายามทำให้โครงสร้างองค์กรของการบริหารจัดการ มีองค์กรแพทย์ องค์กรพยาบาล เพื่อเป็นหลักกำกับในเรื่องมาตรฐานการทำงาน รวมทั้งเป็นกลไกทำให้เกิดสภาพแวดล้อมที่ดีสำหรับผู้ประกอบวิชาชีพ
สำหรับตัวแปรหนึ่งที่มีความสำคัญต่อ care process รวมถึง patient outcome คือ medical staff qualification ซึ่งโรงเรียนแพทย์จะต้องมีระบบควบคุมกำกับเพื่อให้นักศึกษาแพทย์มีการปฏิบัติ (practice) ที่ดี และปลอดภัย โดยการปฏิบัติของ medical staff มีผลกระทบต่อ process of care และประเด็นที่มีผลต่อ process of care อีกเรื่องหนึ่ง คือ อัตราพยาบาลต่อผู้ป่วย (nurse to patient ratio) ที่เกิดมี work overload มากทำให้พยาบาลดูแลไม่ทัน และทำ early detection ของ complication ไม่ได้ รวมทั้งขาดการเฝ้าระวัง (surveillance) ที่เพียงพอ นอกจากนั้นแล้วยังมีเรื่อง autonomy คือ การไม่กล้าปฏิเสธ order ที่ผิด
มีหลายคดีที่สภาการพยาบาลรับคำร้องเรียนเรื่องจริยธรรม เมื่อไปสอบว่าเกิดอะไรขึ้น พบว่ามีการพูดถึงเรื่องของ structure ที่ครอบงำด้วยโครงสร้างองค์การ ซึ่งมีผลต่อ organizational support สำหรับการทำงานของพยาบาล องค์กรพยาบาลหรือฝ่ายการพยาบาลมีความสำคัญมากต่อการเสนอความเห็นในเรื่องต่างๆ ประการแรก คือ resource adequacy เช่น ห้องคลอดไม่มีเครื่อง monitor หัวใจเด็ก จะต้องอาศัยการฟังในขณะที่พยาบาลที่ชำนาญการมีน้อยลงทุกวัน ถ้ามีเครื่อง monitor จะสามารถ detect ผู้ป่วยได้ ประการที่ 2 คือ nurse autonomy พยาบาลจะต้องมีความสามารถ (competent) พอ มีความรู้ความสามารถที่จะดูแลผู้ป่วยและมี autonomy ที่จะคุ้มครองผู้ป่วย ตัดสินใจได้ว่า order แบบไหนที่ผิด ต้องสื่อสารและมี feedback บอกได้ว่า เราป้องกันสิ่งเหล่านี้ได้ แล้วเราจะทำงานร่วมกันเป็นทีมได้ ประการที่ 3 คือ nurse control สภาการพยาบาลกำหนดว่า หัวหน้าพยาบาลต้องเป็นพยาบาล เพราะหัวหน้าพยาบาลจะต้องควบคุมกำกับเรื่องมาตรฐานการประกอบวิชาชีพ ต้องถ่วงดุล (balance) กับอำนาจทางการบริหาร ไม่ให้พยาบาลถูกสั่งให้ทำในสิ่งที่อาจผิดไปจากมาตรฐานวิชาชีพ และอีกตัวแปรที่เป็นปัจจัยกำหนดและมีอิทธิพลสูงต่อ patient outcome คือ nurse-physician relation เมื่อไรที่ความสัมพันธ์ระหว่างพยาบาลกับแพทย์ไม่ดี จะมีผลกระทบไปถึง patient outcome
ทุก รพ.ในประเทศไทยมีแพทย์เป็นผู้บริหาร จะต้องดูแลว่าทำอย่างไรเพื่อให้เกิด culture of safety practice ซึ่งคิดว่าพยาบาลหลายคนใน รพ. ได้เรียกร้องในประเด็นดังกล่าว และการทำงานร่วมกันเป็นทีม ไม่ใช่เฉพาะแพทย์กับพยาบาลเท่านั้น แต่หมายถึงทีมบุคลากรของเราทั้งหมดที่จะมีส่วนทำให้เกิดความปลอดภัยกับผู้ป่วย ซึ่ง WHO ได้พยายามใส่ใจในเรื่องนี้และเรียกร้องให้มีการรณรงค์เรื่อง Positive Practice Environment โดยประเด็นหนึ่งที่สำคัญที่สุด คือ การส่งเสริมการทำงานเป็นทีมที่ให้เกียรติ (respect) กับแต่ละคนซึ่งมีหน้าที่ที่จะต้องทำงานให้ปลอดภัยที่สุดสำหรับผู้ป่วย
นายแพทย์พีระพงษ์ ภาวสุทธิไพศิฐ ประธานชมรม โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป กล่าวว่า เวลารักษาผู้ป่วยคนหนึ่ง แพทย์ไม่รู้ว่าจะถูกฟ้องร้องหรือไม่ แม้เรื่องที่ฟ้องร้องหรือร้องเรียนจะมีไม่มาก แต่ข่าวที่อยู่ใน social media จะดังมากและอาจเปลี่ยนแปลงระบบสาธารณสุขได้ ในอนาคตอีก 10 หรือ 20 ปีข้างหน้า ผู้ป่วยที่มาใช้บริการจะเปลี่ยนไป และระบบสาธารณสุขจะถูกเร่งให้มีการเปลี่ยนแปลง
ยกตัวอย่างแนวทางของ Safe practice และ 2P Safety ที่ รพ.หาดใหญ่ เวลามีเหตุการณ์เกิดขึ้น จะแยกว่าเป็น error หรือ complication ถ้าเป็น error จะใช้การเจรจาต่อรองการชดเชยค่าใช้จ่าย ถ้าเป็น complication โดยหลักการ จะมาวิเคราะห์ว่าเป็น preventable หรือ non-preventable ก่อน ถึงจะจัดการต่อไปได้ ส่วน error นั้นเป็น preventable อยู่แล้ว สำหรับใน รพ. นั้นเรามีข้อมูลอยู่มากใน incident report รายงาน adverse event แต่สิ่งที่ไม่ค่อยได้ทำ คือ การวิเคราะห์ข้อมูลและนำมาจัดการให้เป็นระบบ
การประชุมวันนี้มีความคาดหวังสูงมากกับองค์กรแพทย์ที่จะมาช่วยกันสร้างระบบ ซึ่งแต่เดิมในเรื่อง risk management system ส่วนใหญ่ทีมพยาบาลเป็นผู้ที่ช่วยรายงาน adverse event ในขณะที่แพทย์แทบจะไม่ได้รายงาน จึงต้องกลับมาดูใหม่ว่า safety culture ในองค์กรแพทย์เป็นอย่างไร ทั้งการเอาข้อมูลมาดู การทำ RCA (Root Cause Analysis) การจัดระบบแก้ปัญหา การวางระบบเพื่อให้เกิดความปลอดภัย ใน สธ. ได้กล่าวถึงเรื่องนี้เมื่อปี 2559 โดยให้เป็นนโยบายแบบสมัครใจ (voluntary policy) แต่ปีนี้ควรจะต้องเป็นภาคบังคับแล้ว เนื่องจากเป็นนโยบายที่สำคัญมาก
เราควรสนใจข้อมูลของ สรพ. (ตาราง) และดูว่า ในอนาคตเราจะทำอะไร จาก 2P Safety: Safety to All, Happy for All ของ สรพ. ซึ่งมีเรื่อง prevention, early detection และ mediation ทั้งเรื่องความปลอดภัยของ personnel และ patient แต่ รพ.อาจจะไม่ทำทั้งหมด ควรจะดูข้อมูลของ รพ. ว่า สมควรจะจับเรื่องไหนเป็นประเด็นขึ้นมาทำ
2P Safety: Safety to All, Happy for All
Prevention • National 2P Safety Goals
• Risk Management System
• Country Self Assessment for Strategic Planning
• Patient Safety Education, Patients for Patient Safety
Early Detection • National Incidence Reporting & Learning System
• 2P Safety Fast Tract (Rapid Response Team)
• 2P Safety Awareness (2P Early Warning Sign)
Mediation • Medical Mediator
• Fund, Legal, Professional Support System
Hospital for Patient and Personnel Safety
Engagement for Patient and Personnel Safety
เรื่องที่น่าสนใจคือ Patient safety education และ Patients to patient safety ปรากฏว่า ยังมีการทำเกี่ยวกับการสร้างเสริมความรอบรู้ด้านสุขภาพ (health literacy) ของประชาชนน้อยเกินไป ซึ่งเรื่องนี้ถือว่าเป็นพื้นฐานของระบบ แม้จะทำได้ผลกับโรคโควิดในเรื่องการล้างมือ การใส่หน้ากาก ฯลฯ แต่ในภาพรวมยังไม่มากเท่าที่ควร
ในเรื่อง Early detection ควรเข้าไปดู National Incidence Reporting & Learning System ในการผลักดันระบบเพื่อให้เกิดความปลอดภัยใน รพ. ซึ่งจะมีผู้เชี่ยวชาญให้คำแนะนำได้อย่างดี ในการปรับระบบของ รพ. ส่วน Rapid Response Team เป็นอีกเรื่องที่สำคัญ แต่ก่อนจะมี response system จะต้องมี Early Warning Sign มาก่อน มิฉะนั้นจะ responseไม่ได้
ส่วนเรื่องการไกล่เกลี่ย ทีมไกล่เกลี่ยจะต้องแข็งแรง หลังจากมีเหตุการณ์เกิดขึ้นแล้วจะต้องเตรียมเงินไว้ และมีที่ปรึกษากฎหมาย เพราะในเวลาที่มีการฟ้อง จะไปสู้ด้วยตัวเปล่าไม่ได้ มีโอกาสที่จะแพ้
อีกเรื่อง คือ patient engagement ซึ่งมีองค์ประกอบหลายอย่าง รวมทั้งเรื่องการติดต่อสื่อสาร (communication) ด้วย ปกติเราจะทำเรื่อง personnel engagement อยู่เสมอ แต่ไม่ค่อยได้พูดถึง patient engagement
เมื่อกล่าวถึงบทบาทผู้บริหาร นพ.พีระพงษ์ ยืนยันว่า ความปลอดภัยของผู้ป่วยใน รพ. เป็นเรื่องที่ผู้บริหารจะต้องลงมือดำเนินการ ถ้าผู้บริหารไม่มีการตั้งเป้าหมาย ไม่ให้แนวทางการทำงาน ไม่ติดตามประเมินผล เรื่องความปลอดภัยจะไม่มีทางขยับไปได้
สำหรับสิ่งที่ รพ.หาดใหญ่ทำ คือ 1. การตั้งเป้าหมาย กำหนดเป็นนโยบายให้ชัดเจน 2. ประกาศนโยบาย 2P safety hospital 3. มีนโยบาย never event ตามมาตรฐานสำคัญจำเป็นต่อความปลอดภัย 9 เรื่อง 4. ตั้งเป้าเรื่อง incident report 40,000 เรื่องต่อปี 5. ตั้งเป้า Missed: Near miss 20:80 และในมาตรฐาน 9 เรื่อง มี 4 เรื่องนี้ต้องทำก่อน คือ VAP, RRS, Hand hygiene, Patient identification และ ในวาระประชุมกรรมการบริหารมีการติดตามตัวชี้วัด ผลวิเคราะห์อุบัติการณ์ ติดตามกลุ่มงานต่างๆ มีการรายงาน incident report และ adverse event มากน้อยเพียงไร ที่สำคัญคือ ตอนเริ่มต้นใหม่ๆ จะต้องผลักดันอย่างเต็มที่
อีก 2 เรื่องที่ทำ คือ safety culture survey กับ patient experience จะช่วยให้ได้ข้อมูลจำนวนมากสำหรับนำมาปรับระบบของ รพ. โดยจะต้องนำข้อมูลมาวิเคราะห์และทำออกมาเป็นแผนงานในการปรับระบบ
จากการวิเคราะห์รายงาน พบว่ามี incidence สำคัญ ที่เป็น high risk ได้แก่ ผู้ป่วยมีอาการทรุดลงขณะ admit หรือขณะที่ส่งไปทำหัตการต่างๆ เพื่อวินิจฉัยโรค เช่น ผู้ป่วยทรุดลงที่ห้อง CT scan หรือหน่วยไตเทียม เป็นต้น เรื่องของ infection ได้แก่ CRE (Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae), VAP (ventilator-associated pneumonia) เรื่องที่เป็น high volume ได้แก่ ความคลาดเคลื่อนในการระบุบุคคล
มีความหวังว่าผู้บริหารและองค์กรแพทย์จะหันมาดูเรื่อง safe practice อาศัยระบบบริหารความเสี่ยงในโรงพยาบาลเชื่อมโยงประสานกันให้ดี มีการตั้งเป้าหมาย ร่วมกันสร้างระบบ ติดตามประเมินผล และผลที่ดีจะเกิดขึ้นใน รพ.
แพทย์หญิงสมพิศ จำปาเงิน ประธานชมรมผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชน กล่าวว่า โรงพยาบาลชุมชน (รพช.) มี 788 แห่ง ดูแลคนในพื้นที่ซึ่งประสบปัญหามากมาย ใน รพช. มีเพียงผู้อำนวยการ รพ. กับแพทย์อินเทิร์น ซึ่งแพทย์อินเทิร์นจะต้องทำงานหลายด้านมาก ทั้งรับเรื่องร้องเรียน เป็นด่านหน้ารับภาระต่างๆ พญ.สมพิศ ทำงานกับ รพ.ชุมชนมานาน 30 กว่าปี ติดต่อกับแพทย์รุ่นพี่รุ่นน้องทั่วประเทศ และมองว่า ทั้งคนทั้งระบบและองค์กรต้องไปด้วยกัน แต่คนเป็นเรื่องสำคัญที่สุด ถ้าบริหารจัดการคนได้ งานบริหารจัดการอื่นๆ จะทำได้ทั้งหมด เพราะคนจะเป็นผู้สร้างระบบที่ดีขึ้นมาเอง โดยมีมุมมองหลายประเด็นเกี่ยวกับระบบสาธารณสุขไทยและระบบต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง
ระบบสาธารณสุขไทย
ในระบบสาธารณสุขไทยมีกระทรวงสาธารณสุขออกนโยบายซึ่งไม่ใช่เฉพาะกับ สธ. หรือหน่วยงานของรัฐบาลเท่านั้น แต่ครอบคลุมภาคสาธารณสุขไทยทั้งประเทศ ตั้งแต่โรงเรียนแพทย์จนถึงภาคเอกชนด้วย การมีนโยบายที่ชัดเจน ประกอบด้วย vision, mission, core value จะต้องสามารถนำมาปฏิบัติได้จริงทุกระดับ โดยมีผู้นำทำเป็นแบบอย่าง ประเด็นในเรื่องของนโยบาย คือ เราสามารถนำไปปฏิบัติได้จริงหรือไม่ มีต้นแบบหรือแบบอย่างที่จะให้รุ่นน้องได้เห็นได้เรียนรู้และปฏิบัติตามได้หรือไม่
ประเด็นต่อมา คือ การสื่อสารทิศทางที่ชัดเจน ให้ทุกกระทรวงหลัก รวมไปถึง NGO ได้ทราบว่าระบบสาธารณสุขของไทยเป็นอย่างไร จะไปในทิศทางไหน และต้องสื่อสารให้ประชาชนทราบด้วย ถ้าเป็นไปได้ เราจะต้องรวมกันเพื่อผลักดันให้เกิดระบบนี้ขึ้นมา
ระบบบริการ
จากระบบสาธารณสุขนำไปสู่การเกิดระบบบริการซึ่งมีอยู่มากมาย เราจะออกแบบระบบบริการ (service design) อย่างไรให้เหมาะสมทั้งภาครัฐและภาคเอกชน ปัจจุบันมีการแยกระบบบริการเป็นส่วนๆ (section) เป็น primary, secondary, tertiary การออกแบบเช่นนี้มอง primary care, รพ.ชุมชนเป็น function หนึ่งของ รพ.จังหวัด
Structure redesign ปัจจุบันสถานบริการรักษาพยาบาลมีทุกระดับ ทั้งโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพสต.), Primary care cluster (PCC), Primary care unit (PCU), รพ.ชุมชน, รพ.ศูนย์ รวมทั้ง รพ.เอกชน ถ้าเรามาออกแบบใหม่ (redesign) จะเห็นเป็นภาพใหญ่ครอบคลุมทั้ง สธ. ทั้งโรงเรียนแพทย์ นอกจากนั้น รพ.ต่างๆ ยังมีเรื่องการเชื่อมประสานส่งต่อผู้ป่วย ซึ่งปัจจุบันเป็นเรื่องสำคัญที่ยังเป็นปัญหาอย่างมาก
ระบบบริการมีเรื่องการพัฒนาศักยภาพให้สอดคล้องกับบริบทของพื้นที่ จะต้องเข้าใจว่าโรงพยาบาลแต่ละระดับ เช่น รพสต. รพช. ฯลฯ ควรได้รับการพัฒนาในระดับไหนและจะพัฒนาศักยภาพซึ่งกันและกันอย่างไร นอกจากนั้น ระบบบริการยังต้องมีความคล่องตัวพร้อมที่จะปรับเปลี่ยนตามสถานการณ์ที่เปลี่ยนแปลงไป
ระบบการศึกษา
ระบบการศึกษามีความสำคัญต่อการสนับสนุนระบบบริการ ตั้งแต่การคัดเลือกเข้าศึกษา กำหนดสัดส่วนการผลิต กำหนดหลักสูตรการเรียนการสอนแต่ละวิชาชีพ แต่ละระดับ การเรียนรู้ความเป็นจริงของระบบสาธารณสุข สังคม สิ่งแวดล้อม การปลูกฝังทัศนคติที่ดี มีระบบติดตามประเมินผลต่อเนื่องระหว่างศึกษาและหลังจบการศึกษา โดยที่เราจะต้องเข้าใจคนที่เข้ามาเรียนแพทย์ ด้วยการประเมินอย่างต่อเนื่อง ไม่ใช่แค่ในโรงเรียนแพทย์เท่านั้น จะต้องประเมินหลังจากจบไปแล้ว 3 ปี และต้องมีการกำหนดหลักสูตร specialist ว่าสาขาไหน ควรเรียนอะไร
ระบบดูแลวิชาชีพ
ระบบดูแลวิชาชีพเป็นเรื่องที่สำคัญมาก ซึ่งไม่ใช่เฉพาะวิชาชีพแพทย์เท่านั้น แต่ยังมีพยาบาล มีเจ้าหน้าที่ห้องแล็บ ห้องเอ็กซ์เรย์ และอื่นๆ ทุกวิชาชีพจะต้องได้รับการดูแลทั้งหมด ระบบดูแลวิชาชีพควรกำหนดภาระงานที่เหมาะสม กำหนดชั่วโมงการทำงานที่นำไปสู่การปฏิบัติจริงซึ่งเป็นเรื่องสำคัญ มีการพูดถึงภาระการทำงานมานานแล้ว แต่ไม่เคยปฏิบัติได้จริง มีการประเมินสุขภาพกาย สุขภาพจิต พฤติกรรม และสะท้อนผลทุกปี จัดระบบพี่เลี้ยง ระบบให้คำปรึกษา ตั้งแต่ รพ. ระดับจังหวัด ระดับเขต ระดับประเทศ ควรจะมีองค์กรและมีพี้เลี้ยงที่สามารถปรึกษาได้ และมีองค์กรกลางในการสื่อสาร ประสานงาน เพื่อเป็นที่พึ่งของทุกวิชาชีพ ตลอด 24 ชั่วโมง
ระบบสนับสนุน
ได้แก่ ภาครัฐสนับสนุนงบประมาณ ทรัพยากรต่างๆ การสนับสนุนด้านนโยบายสาธารณะ การที่ทุกภาคส่วนรักษาสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อสุขภาพ ภาคเอกชนให้ความร่วมมือและสนับสนุน ภาคประชาชนรู้หน้าที่ในการดูแลตนเองและส่วนรวม รวมทั้งการที่สื่อมวลชนและสื่อโซเชียล ทำหน้าที่สื่อข้อมูลอย่างถูกต้อง
