ปัจจุบันยาลดระดับน้ำตาลในเลือดชนิดรับประทานกลุ่ม sodium-glucose co-transporter 2 (SGLT2) inhibitors หรือ SGLT2 inhibitors ได้เข้ามาพลิกโฉมหน้าการรักษาผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง (chronic heart failure; chronic HF) โดยสามารถป้องกันการนอนโรงพยาบาลเนื่องจากภาวะหัวใจล้มเหลว (HF hospitalization) และการเสียชีวิตจากโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular death หรือ CV death) ได้อย่างมีนัยสำคัญ ไม่ว่าผู้ป่วยจะเป็นโรคเบาหวาน ชนิดที่ 2 หรือไม่ได้เป็นโรคเบาหวาน ชนิดที่ 2 ก็ตามที และไม่ว่าผู้ป่วยจะมี ejection fraction หรือ EF status อยู่ใน spectrum ใดก็ตามที  
          เมื่อวันที่ 5 พฤษภาคม 2565 บริษัท AstraZeneca รายงานผลลัพธ์หลักเบื้องต้นของการศึกษาทางคลินิกที่มีชื่อว่า DELIVER (Dapagliflozin Evaluation to Improve the LIVEs of Patients With PReserved Ejection Fraction Heart Failure) ซึ่งเป็น international, randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled, event-driven Phase III trial ที่ประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของ dapagliflozin ขนาด 10 มิลลิกรัม เพียงวันละครั้งเป็นประจำทุกวัน เปรียบเทียบกับ matching placebo เสริมเข้ากับ conventional medical therapy หรือ standard of care ในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง (chronic heart failure) ที่มี left ventricular ejection fraction (LVEF) มากกว่า 40% ขึ้นไป (HF with mildly reduced EF หรือ HFmrEF และ HF with preserved EF หรือ HFpEF) ขึ้นไป หรืออายุตั้งแต่ 40 ปีขึ้นไป จำนวนทั้งสิ้น 6,263 คน ทั้งที่เป็นโรคเบาหวาน ชนิดที่ 2 และที่ไม่ได้เป็นโรคเบาหวาน ชนิดที่ 2
          AstraZeneca รายงานว่า DELIVER trial ที่ดำเนินการโดย ศ.นพ.Scott Solomon (Harvard Medical School and Brigham and Women’s Hospital นคร Boston มลรัฐ Massachusetts สหรัฐอเมริกา) และคณะ บรรลุผลลัพธ์รวมที่เป็นเป้าประสงค์หลัก (primary composite endpoint) ของการศึกษา ด้วยการแสดงให้เห็นว่า dapagliflozin สามารถลด CV death หรือ worsening HF ที่จะนำไปสู่การนอนโรงพยาบาล หรือมี CV death เกิดขึ้น ได้อย่างมีนัยสำคัญทั้งในทางสถิติและทางคลินิก โดยผลลัพธ์ที่สมบูรณ์ของ DELIVER trial จะได้รับการนำเสนอในการประชุมวิชาการด้านการแพทย์เร็ว ๆ นี้ และจะได้รับการยื่นเข้าสู่การพิจารณาของสำนักงานอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา (Food and Drug Administration หรือ FDA) เพื่อเพิ่มเติมข้อบ่งใช้ของ dapagliflozin สำหรับผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังในเร็ว ๆ นี้ด้วยเช่นกัน
          ศ.นพ.Scott Solomon หัวหน้าคณะนักวิจัยของ DELIVER trial กล่าวว่า เรายินดีเป็นอย่างยิ่งที่การศึกษานี้บรรลุเป้าประสงค์หลักของการศึกษาในประชากรผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังกลุ่มนี้  ซึ่งมีทางเลือกของการรักษาไม่มากนัก โดย DELIVER trial ถือเป็นการศึกษาขนาดใหญ่ที่สุดและครอบคลุมมากที่สุดเท่าที่มีอยู่ในปัจจุบันสำหรับประชากรผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังที่มี EF status เป็น HFmrEF คือมี LVEF 41-49%) และที่มี EF status เป็น HFpEF คือมี LVEF เท่ากับหรือมากกว่า 50% ขึ้นไป ผลลัพธ์ของการศึกษานี้แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ของ dapagliflozin ที่ขยายครอบคลุมทั้ง full spectrum ของผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง
          สำหรับข้อบ่งใช้เดิมของ dapagliflozin สำหรับผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังที่ได้รับการรับรองจาก FDA นั้น ในเดือนพฤษภาคม ปี 2020 FDA ได้ให้การรับรอง dapagliflozin (oral tablets) สำหรับผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง (functional class II-IV ตามเกณฑ์ของ New York Heart Association) ที่มีอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป ทั้งที่เป็นโรคเบาหวาน ชนิดที่ 2 และที่ไม่ได้เป็นโรคเบาหวาน ชนิดที่ 2 และมี EF status เป็น reduced ejection fraction หรือ HFrEF คือมี LVEF เท่ากับหรือน้อยกว่า 40% เพื่อลดความเสี่ยงของการเกิด CV death และ HF hospitalization โดยข้อมูลสำคัญที่นำมาสู่การได้รับการรับรองของ dapagliflozin จาก FDA สำหรับประชากรผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังกลุ่มนี้ก็คือ ผลลัพธ์จากการศึกษาทางคลินิกขนาดใหญ่ที่มีชื่อว่า DAPA-HF (Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in Heart Failure) trial ซึ่งเป็น international, multi-centre, parallel group, randomized, double-blinded, phase III trial ที่ประเมินประสิทธิภาพและความปลอดภัยของ dapagliflozin 10 มิลลิกรัม รับประทานเพียงวันละครั้ง เสริมเข้ากับ standard of care เปรียบเทียบกับ placebo ในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง (functional class II-IVตามเกณฑ์ของ New York Heart Association) อายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป จำนวนประมาณ 4,700 คน ทั้งที่เป็นโรคเบาหวาน ชนิดที่ 2 และไม่ได้เป็นโรคเบาหวาน ชนิดที่ 2 และมี EF status เป็น HFrEF คือมี LVEF เท่ากับหรือน้อยกว่า 40% ผลการศึกษาจากการติดตามผู้ป่วยเป็นเวลาเฉลี่ย 18.2 เดือน พบว่า dapagliflozin สามารถลด primary composite outcome ได้แก่ worsening heart failure ไม่ว่าจะเป็น HF hospitalization หรือ urgent visit resulting in intravenous therapy for heart failure หรือ CV death ลงได้ดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติถึงประมาณ 26% เมื่อเทียบกับ placebo
          ส่วนข้อมูลด้านความปลอดภัยที่สำคัญของ DAPA-HF พบว่ามี serious adverse events ที่สัมพันธ์กับ volume depletion เกิดขึ้นในผู้ป่วย 29 คน (1.2%) ของกลุ่มที่ได้รับ dapagliflozin เทียบกับใน 40 คน (1.7%) ของกลุ่มที่ได้รับ placebo และพบว่ามี serious renal adverse events เกิดขึ้นในผู้ป่วย 38 คน (1.6%) ของกลุ่มที่ได้รับ dapagliflozin เทียบกับใน 65 คน (2.7%) ของกลุ่มที่ได้รับ placebo อย่างไรก็ตาม adverse events ที่เกิดขึ้นแทบจะไม่มีผลทำให้ผู้ป่วยต้องหยุดยา
          Dapagliflozin นับเป็นยาตัวแรกในกลุ่ม SGLT2 inhibitors ที่ได้รับการรับรองจาก FDA สำหรับเสริมเข้ากับ standard of care ในการรักษาผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังที่มี LVEF เท่ากับหรือน้อยกว่า 40% ไม่ว่าจะเป็นหรือไม่เป็นโรคเบาหวาน ชนิดที่ 2 ก็ตามที

          ส่วนยาอีกตัวหนึ่งในกลุ่ม SGLT2 inhibitors ที่ปัจจุบันมีข้อบ่งใช้ครอบคลุม full spectrum ของผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง ก็คือ empagliflozin โดยในเดือนสิงหาคม ปี 2021 FDA ได้ให้การรับรอง empagliflozin 10 มิลลิกรัม รับประทานเพียงวันละครั้ง เสริมเข้ากับ standard of care เพื่อลดความเสี่ยงของการเกิด CV death และ HF hospitalization ในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง (functional class II-IVตามเกณฑ์ของ New York Heart Association) อายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป ที่มี EF status เป็น HFrEF คือมี LVEF เท่ากับหรือน้อยกว่า 40% และไม่ว่าจะเป็นหรือไม่ได้เป็นโรคเบาหวาน ชนิดที่ 2 ก็ตามที
          ข้อมูลด้านประสิทธิภาพและความปลอดภัยที่สำคัญของ empagliflozin ที่นำมาสู่การได้รับการรับรองจาก FDA ด้วยข้อบ่งใช้สำหรับผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังที่มี LVEF เท่ากับหรือน้อยกว่า 40% ก็คือผลลัพธ์ของการศึกษาทางคลินิกขนาดใหญ่ที่มีชื่อว่า EMPEROR-Reduced (EMPagliflozin outcomE tRial in Patients With chrOnic heaRt Failure With Reduced Ejection Fraction) trial ซึ่งเป็น multinational, multicenter, double-blind, parallel-group, randomized, controlled trial ที่เปรียบเทียบระหว่าง empagliflozin 10 มิลลิกรัม รับประทานเพียงวันละครั้ง (ให้เป็น on top of standard of care) และ matching placebo ในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง (functional class II-IVตามเกณฑ์ของ New York Heart Association) อายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป ที่มี LVEF เท่ากับหรือน้อยกว่า 40% จำนวนประมาณ 3,700 คน ซึ่งมีทั้งที่เป็นโรคเบาหวาน ชนิดที่ 2 และไม่ได้เป็นเบาหวาน ชนิดที่ 2 โดยมี primary composite endpoint คือ CV death หรือ HF hospitalization ผลการศึกษาจากการติดตามผู้ป่วยเป็นเวลาเฉลี่ย 16 เดือน พบว่า empagliflozin ลด primary composite outcome ลงได้ดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติถึง 25% เมื่อเทียบกับ placebo และลด first secondary endpoint คือ total (first and recurrent heart failure hospitalizations) ลงได้ดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติถึง 30% เมื่อเทียบกับ placebo
          ขณะที่ผลลัพธ์ในแง่ความปลอดภัยที่สำคัญของ EMPEROR-Reduced พบว่ามี adverse renal outcomes เกิดขึ้นในผู้ป่วย 30 คน ในกลุ่มที่ได้รับ empagliflozin เทียบกับใน 58 คน ของกลุ่มที่ได้รับ placebo อย่างไรก็ตาม พบ uncomplicated genitourinary tract infections ได้บ่อยกว่าในกลุ่มที่ได้รับ empagliflozin คือ 1.3% เทียบกับ 0.4% ในกลุ่มที่ได้รับ placebo แต่สำหรับ frequency ของ hypotension, volume depletion และ hypoglycaemia พบว่าไม่แตกต่างกันระหว่างกลุ่มที่ได้รับ empagliflozin และกลุ่มที่ได้รับ placebo  
          นอกจากนี้  เวลาต่อมาในเดือนกุมภาพันธ์ ปี 2022 FDA ได้ให้การรับรองข้อบ่งใช้เพิ่มเติมของ empagliflozin สำหรับลดความเสี่ยงของการเกิด CV death และ HF hospitalization ในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง (functional class II-IV ตามเกณฑ์ของ New York Heart Association) อายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป ที่มี EF status เป็น mildly reduced EF หรือ HFmrEF คือมี LVEF 41-49% และ HF with preserved EF หรือ HFpEF คือมี LVEF เท่ากับหรือมากกว่า 50% ขึ้นไป  ไม่ว่าผู้ป่วยจะเป็นหรือไม่ได้เป็นโรคเบาหวาน ชนิดที่ 2 ก็ตามที
          ข้อมูลสำคัญที่นำมาสู่การได้รับการรับรองของ empagliflozin จาก FDA ด้วยข้อบ่งใช้สำหรับผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังที่มี LVEF มากกว่า 40% ขึ้นไป ก็คือผลลัพธ์จากการศึกษาทางคลินิกในระยะที่ 3 (phase III trial) ขนาดใหญ่ที่มีชื่อว่า EMPEROR-Preserved trial ซึ่งเป็น randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled, event-driven trial ที่เปรียบเทียบระหว่าง empagliflozin 10 มิลลิกรัม รับประทานเพียงวันละครั้ง และ placebo เสริมเข้ากับ standard of care ในผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง (functional class II-IVตามเกณฑ์ของ New York Heart Association) อายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป ที่มี LVEF มากกว่า 40% ขึ้นไป จำนวนทั้งสิ้น 5,988 คน ซึ่งมีทั้งผู้ป่วยที่เป็นและไม่ได้เป็นโรคเบาหวาน ชนิดที่ 2 โดยมี primary composite endpoint คือ CV death หรือ HF hospitalization
          ผลการศึกษาจากการติดตามผู้ป่วยเป็นเวลาเฉลี่ย 26.2 เดือน พบว่า empagliflozin ลด relative risk ของการเกิด CV death หรือ HF hospitalization ลงได้ดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญถึง 21% เมื่อเทียบกับ placebo ขณะที่ผลลัพธ์ในแง่ของความปลอดภัย พบว่ามี serious adverse events เกิดขึ้นในผู้ป่วย 1,436 คน (47.9%) ของกลุ่มที่ได้รับ empagliflozin เทียบกับในผู้ป่วย 1,543 คน (51.6%) ของกลุ่มที่ได้รับ placebo โดยมี adverse events ที่นำไปสู่การหยุดยา เกิดขึ้นในผู้ป่วย 571 คน (19.1%) ของกลุ่มที่ได้รับ empagliflozin เทียบกับในผู้ป่วย 551 คน (18.4%) ของกลุ่มที่ได้รับ placebo โดย side effects ที่มีรายงานพบได้บ่อยมากกว่าในกลุ่มที่ได้รับ empagliflozin เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับ placebo ได้แก่ uncomplicated genital & urinary tract infections และ hypotension

แหล่งที่มาของข้อมูล :  www.astrazeneca.com, www.healio.com, www.tctmd.com, www.fda.gov, www.hcplive.com, www.jacc.org, www.nejm.org