วารสารการแพทย์เภสัชกรรมเวชกรรม เจาะข่าวตลาดยา : www.medi.co.th

ข้อมูลจากการศึกษาทางคลินิกขนาดใหญ่ที่เพิ่งเผยแพร่ออกมาแสดงให้เห็นว่า ผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป ที่ได้รับการเสริมด้วยวิตามินดี (vitamin D supplementation) ขนาดสูง เดือนละครั้ง เป็นเวลา 5 ปี ไม่ได้มีความเสี่ยงที่ลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติของอุบัติการณ์ที่รุนแรงทางระบบหัวใจและหลอดเลือด (major cardiovascular events หรือ major CV events) เมื่อเทียบกับ placebo อย่างไรก็ตาม ผู้สูงอายุที่ได้รับ high-dose monthly vitamin D supplementation เป็นเวลา 5 ปี อาจจะมีประโยชน์สำหรับ CV outcomes อื่น ๆ

ผลลัพธ์หลัก (primary outcome) ของการศึกษาทางคลินิกขนาดใหญ่แบบ randomized, double-blind, placebo controlled trial ที่มีชื่อว่า D-Health trial ที่ได้รับการเผยแพร่ในวารสาร BMJ ฉบับวันที่ 28 มิถุนายน 2566 แสดงให้เห็นว่า มีอุบัติการณ์ของ major CV events (stroke, myocardial infarction หรือ MI, coronary revascularization) เกิดขึ้นกับอาสาสมัคร 637 คน (6.0%) จากทั้งสิ้น 10,662 คน ที่ถูกสุ่มให้ได้รับ vitamin D supplementation (60,000 international unit หรือ IU/month เป็นเวลา 5 ปี) เทียบกับที่เกิดขึ้นกับอาสาสมัคร 699 คน (6.6%) จากทั้งสิ้น 10,653 คน ที่ถูกสุ่มให้ได้รับ placebo เป็นเวลา 5 ปี ซึ่งไม่ได้แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p<0.05) [hazard ratio (HR) 0.91, 95% confidence interval 0.81-1.01] โดยมี number needed to treat ด้วย high-dose monthly vitamin D supplementation เพื่อที่จะได้ไม่ต้องเผชิญกับ one major CV event อยู่ที่ 172

อย่างไรก็ตาม ผลลัพธ์รอง (secondary outcome) จากการแยกวิเคราะห์เป็นราย CV event พบว่า high-dose monthly vitamin D supplementation มีแนวโน้มที่จะมีประโยชน์ในการลดความเสี่ยงของการเกิด MI และความจำเป็นที่จะต้องได้รับการทำหัตถการ coronary revascularization ในผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป โดยเมื่อเทียบกับกลุ่มอาสาสมัครที่ได้รับ placebo พบว่า กลุ่มอาสาสมัครที่ได้รับ high-dose monthly vitamin D supplementation มี rate of MI และ coronary revascularization ต่ำกว่า (HR = 0.81; 95% CI, 0.67-0.98 และ HR = 0.89; 95% CI, 0.78-1.01 ตามลำดับ) แต่สำหรับ stroke พบว่า กลุ่มอาสาสมัครที่ได้รับ high-dose monthly vitamin D supplementation ไม่ได้มี rate of stroke ที่ต่ำกว่า เมื่อเทียบกับกลุ่มอาสาสมัครที่ได้รับ placebo (HR = 0.99; 95% CI, 0.8-1.23)

พร้อมกันนี้ ยังพบว่า high-dose monthly vitamin D supplementation มีแนวโน้มที่จะมีประโยชน์ในการลด major CV events ในอาสาสมัครสูงอายุที่มีการใช้ยาลดไขมันในเลือดกลุ่ม statins และยารักษาภาวะทางระบบหัวใจและหลอดเลือดตัวอื่น ๆ อยู่แล้วเมื่อเริ่มต้นการศึกษา (HR = 0.84; 95% CI, 0.74-0.97, p = .12)

สำหรับข้อมูลด้านความปลอดภัยโดยรวมของ D-Health trial พบว่า มีอัตราของผลข้างเคียงไม่พึงประสงค์ใกล้เคียงกันประมาณ 16% ทั้งในกลุ่มอาสาสมัครที่ได้รับ high-dose monthly vitamin D supplementation และกลุ่มอาสาสมัครที่ได้รับ placebo โดยผลข้างเคียงไม่พึงประสงค์ที่มีรายงานพบได้บ่อย ได้แก่ hypercalcemia, kidney stones, gastrointestinal issues และ skin rash

คณะผู้ศึกษาวิจัยมีข้อสรุปว่า ผลลัพธ์ของ D-Health trial ในส่วนนี้ บ่งชี้ว่า vitamin D supplementation อาจจะมีประโยชน์ในการช่วยลดอุบัติการณ์ของ major cardiovascular events โดยเฉพาะ MI และ coronary revascularization โดย protective effect ของ vitamin D supplementation จะเห็นได้อย่างชัดเจนในกลุ่มผู้ที่ใช้ยา statins และ cardiovascular drugs อยู่แล้วเมื่อเริ่มต้นการศึกษา การวิเคราะห์กลุ่มย่อย (subgroup analysis) ในการศึกษาทางคลินิกขนาดใหญ่อื่น ๆ อาจจะช่วยให้มีความชัดเจนมากขึ้นเกี่ยวกับผลของ vitamin D supplementation ที่มีต่อ CV events ผลลัพธ์ของ D-Health trial ในส่วนนี้ บ่งชี้ว่า ข้อสรุปของการศึกษาทางคลินิกจำนวนที่มีมาก่อนหน้านี้ที่ระบุว่า vitamin D supplementation ไม่มีผลเปลี่ยนแปลงความเสี่ยงของโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด น่าจะเป็นการด่วนสรุปจนเกินไป

D-Health trial ทำในออสเตรเลีย ในช่วงเดือนกุมภาพันธ์ ปี 2014 ถึงเดือนกรกฎาคม ปี 2020 โดย Prof. Dr. Rachel E. Neale (Population Health Department, QIMR Berghofer Medical Research Institute, Brisbane, Australia และ School of Public Health, The University of Queensland, Brisbane, Australia) และคณะ ในอาสาสมัครจำนวนทั้งสิ้น 21,315 คน ทั้งชายและหญิง อายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป ซึ่งถูกสุ่มออกเป็น 2 กลุ่ม กลุ่มหนึ่งจำนวน 10,662 คน ได้รับ vitamin D supplementation ในรูป gel capsule ขนาด 60,000 IU เดือนละครั้ง เป็นเวลา 5 ปี ขณะที่อีกกลุ่มหนึ่งจำนวน 10,653 คน ได้รับ placebo ในรูป gel capsule เดือนละครั้ง เป็นเวลา 5 ปีเช่นกัน โดยวิตามินดีที่ใช้ในการศึกษานี้ คือ vitamin D3 (cholecalciferol) ซึ่งเป็น vitamin D ชนิดที่ส่วนใหญ่ร่างกายสังเคราะห์ได้จากแสงแดดที่มาสัมผัสกับผิวหนัง และมีประสิทธิภาพสูงในการเพิ่มระดับ 25(OH)D หรือ calcifediol/calcidiol ซึ่งเป็น form ของ vitamin D ที่มีมากที่สุดในกระแสเลือด

อาสาสมัครที่ได้รับการคัดเลือกให้เข้าร่วมใน D-Health trial นอกจากจะต้องมีอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไปแล้ว ยังจะต้องไม่มีภาวะ hypercalcemia, hyperparathyroidism, osteomalacia, sarcoidosis และต้องไม่มี kidney stones นอกจากนี้ การได้รับ vitamin D supplementation อยู่แล้วเกินกว่า 500 IU/day ยังเป็นหนึ่งในเกณฑ์คัดออก (exclusion criteria) ของการศึกษานี้อีกด้วย

D-Health trial มีเป้าประสงค์หลักเพื่อดูว่า high-dose monthly vitamin D supplementation มีผลในการลดการเสียชีวิต (mortality) ซึ่งรวมถึงการเสียชีวิตจากอุบัติการณ์ที่รุนแรงทางระบบหัวใจและหลอดเลือด (CV death) ขณะเดียวกันก็มีเป้าประสงค์รองเพื่อดูว่า high-dose monthly vitamin D supplementation มีผลหรือไม่อย่างไรในการลดอุบัติการณ์ของโรคหัวใจ, โรคหลอดเลือดสมอง, ไทรอยด์, มะเร็งลำไส้ใหญ่และทวารหนัก, โรคเบาหวาน, มะเร็งผิวหนัง, การติดเชื้อ, กระดูกหัก, ต้อหิน, ต้อกระจก, ข้ออักเสบ, ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ, หกล้ม, ปัสสาวะเล็ด, สมรรถภาพทางเพศของผู้ชาย, ความปวด, ความจำ, อารมณ์, ซึมเศร้า, วิตกกังวล, การนอนหลับ, คุณภาพชีวิตและการใช้ยาปฏิชีวนะ

ก่อนหน้านี้ Prof. Dr. Rachel E. Neale และคณะ ได้รายงานไว้ในวารสาร Lancet Diabetes & Endocrinology ฉบับเดือนกุมภาพันธ์ ปี 2022 เกี่ยวกับผลลัพธ์ที่เป็น main outcome ของ D-Health trial นั่นก็คือ ผลของ high-dose monthly vitamin D supplementation ต่อ mortality พบว่า high-dose monthly vitamin D supplementation ไม่ได้มีผลในการลด all-cause mortality และ CV mortality หรือ CV death โดยมี hazard ratio of vitamin D3 effect on all-cause mortality อยู่ที่ 1.04 [95% CI 0·93-1.18]; p=0.47) และ hazard ratio of vitamin D3 effect on CV mortality หรือ CV death อยู่ที่ 0·96 (95% CI 0.72-1.28; p=0.77)

นอกจาก D-Health trial แล้ว ยังมีผลลัพธ์ของอีกการศึกษาหนึ่งที่น่าสนใจเกี่ยวกับผลของ vitamin D supplementation ต่อภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด atrial fibrillation ซึ่งเป็น cardiac arrhythmia ที่พบได้บ่อยที่สุด นั่นก็คือ การศึกษาทางคลินิกที่มีชื่อว่า Finnish Vitamin D Trial หรือ FIND trial ซึ่งทำในสวีเดน ในช่วงเดือนกันยายน ปี 2012 ถึงเดือนตุลาคม ปี 2018 ดำเนินการโดย Dr. Jyrki K. Virtanen (Institute of Public Health and Clinical Nutrition, University of Eastern Finland, Kuopio, Finland) และคณะ ที่รายงานไว้ในวารสาร American Heart Journal ฉบับวันที่ 29 มิถุนายน ปี 2023 โดย Finnish Vitamin D Trial เป็นการศึกษาแบบ 5-year randomized, double-blind, placebo-controlled ในกลุ่มอาสาสมัครชายอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป และหญิงอายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไป ที่มีสุขภาพแข็งแรงดี (ไม่มีประวัติป่วยเป็น cancer (ยกเว้น non-melanoma skin cancer) หรือโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด ได้แก่ myocardial infarction, stroke, transient ischemic attack, angina pectoris, coronary artery bypass grafting หรือ percutaneous coronary intervention) จำนวนรวมกันทั้งสิ้น 2,495 คน ซึ่งถูกสุ่มออกเป็น 3 กลุ่ม ได้แก่ กลุ่มที่ได้รับ vitamin D3 supplementation (1,600 IU/day), กลุ่มที่ได้รับ vitamin D3 supplementation (3,200 IU/day) และกลุ่มที่ได้รับ placebo

ผลการศึกษาพบว่า ในช่วง 5 ปี มีผู้เข้าร่วมการศึกษาจำนวน 190 คน ที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะ atrial fibrillation ประกอบด้วย 76 คน ในกลุ่มที่ได้รับ placebo, 59 คน ในกลุ่มที่ได้รับ vitamin D3 supplementation 1,600 IU/day และ 55 คน ในกลุ่มที่ได้รับ vitamin D3 supplementation 3,200 IU/day โดยกลุ่มที่ได้รับ vitamin D3 supplementation 1,600 IU/day มี risk of atrial fibrillation น้อยกว่ากลุ่มที่ได้รับ placebo อยู่ 27% และกลุ่มที่ได้รับ vitamin D3 supplementation 3,200 IU/day มี risk of atrial fibrillation น้อยกว่ากลุ่มที่ได้รับ placebo อยู่ถึง 32%

การศึกษานี้มีข้อสรุปว่า high-dose vitamin D supplementation มี possible benefit ในการลดความเสี่ยงหรือในการป้องกันการเกิด atrial fibrillation ในประชากรชายและหญิงโดยทั่วไปที่มีสุขภาพแข็งแรงดี และมีอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป สำหรับผู้ชาย และอายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไป สำหรับผู้หญิง แต่ก็จำเป็นที่จะต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อยืนยันว่า high-dose vitamin D supplementation ขนาดใดกันแน่ที่สมควรแนะนำให้ใช้สำหรับการป้องกัน atrial fibrillation