สปสช. เขต 13 กทม. ชี้แจงภาคประชาชนให้บริการผู้ป่วยนอกบัตรทอง กรณีเปลี่ยนรูปแบบบริการและการจ่ายเป็นเหมาจ่ายรายหัว ระบุหลังวันที่ 1 มี.ค. 2567 ผู้ป่วยต้องเข้ารับบริการหน่วยปฐมภูมิต้นสังกัดก่อน  ซึ่งจะให้การรักษา และเป็นผู้พิจารณาส่งต่อ พร้อมขอแรงภาคประชาชนช่วยคลินิกฯ ค้นหาเชิงรุกบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค

น.ส.อมาวศรี เปาอินทร์ ผู้อำนวยการกลุ่มสำนักงานหลักประกันสุขภาพ (สปสช.) เขต 13 กรุงเทพมหานคร (สปสช.กทม.) เปิดเผยผ่านการประชุมชี้แจง หารือภาคประชาชน กรณีการปรับรูปแบบบริการผู้ป่วยนอก (OP) กรุงเทพมหานคร (กทม.) ในปีงบประมาณ 2567 ว่า ตั้งแต่วันที่ 1 มี.ค. 2567 งบประมาณสำหรับผู้ป่วยนอกในพื้นที่ กทม. นั้นจะเป็นการเหมาจ่ายรายหัวตามจำนวนประชากรให้แก่หน่วยบริการคลินิกชุมชนอบอุ่นในรูปแบบบริการใหม่ (Capitation) จากเดิมที่ให้หน่วยบริการเบิกงบประมาณกองกลาง (Central Reimbursement) สำหรับดูแลประชาชนผู้มีสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง หรือบัตร 30 บาท) ที่มีหน่วยบริการปฐมภูมิเป็นคลินิกชุมชนอบอุ่นในรูปแบบการให้บริการโมเดล 5 ประมาณ 2.5 ล้านคน จากผู้ป่วยบัตรทองใน กทม. ทั้งหมดประมาณ 3.5 ล้านคน

สำหรับการปรับรูปแบบบริการนั้น สืบเนื่องจากปัญหาค่าใช้จ่ายที่ไม่เพียงพอจากการให้บริการ ซึ่งเดิมจะเป็นการจ่ายตามรายการบริการ (Fee schedule with global budget) และจะมีการจ่ายค่าบริการเป็น Point (คะแนน) ไม่เกิน 1 บาท/Point ทำให้เมื่อมีการเบิกค่าใช้จ่ายจากเงินกองกลางมากกว่าเดิม ทำให้งบประมาณไม่เพียงพอ ส่งผลต่อเงินจัดสรรให้คลินิกน้อยลงตามลำดับ

น.ส.อมาวศรี กล่าวว่า สำหรับการส่งต่อเมื่อเปลี่ยนรูปแบบบริการนั้น คลินิกชุมชนอบอุ่นจะรับผิดชอบเรื่องการตามจ่ายกรณีส่งต่อผู้ป่วย ทำให้ผู้ป่วยต้องเข้าไปรับใบส่งตัวที่คลินิกชุมชนอบอุ่นต่างจากโมเดล 5         ที่ผ่านมาที่จะสามารถส่งต่อผู้ป่วยที่อยู่ในเครือข่าย หรือในเขตนั้นได้

ขณะเดียวกัน สปสช. ก็มีงบประมาณสำหรับบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (P&P) โดยส่วนนี้จะจ่ายก็ต่อเมื่อมีบริการเท่านั้น หากงบประมาณเหลือก็จะกลับเข้าสู่กองกลาง แต่ที่ผ่านมาพบว่าการเข้าถึงบริการ P&P ของประชาชนใน กทม. ยังมีค่อนข้างน้อย ซึ่งในปี 2564 มีจำนวนประชาชนเข้ามารับบริการประมาณ 1.7 ล้านคน จากจำนวนประชากรประมาณ 7.9 ล้านคน ฉะนั้นจึงอยากจะขอแรงภาคประชาชนช่วยคลินิกชุมชนอบอุ่นค้นหาเชิงรุกเพื่อให้เกิดบริการ และสามารถรับเงินในส่วนนี้ได้ รวมถึงจะทำให้ประชาชนในพื้นที่ กทม. มีสุขภาพที่แข็งแรงขึ้นเช่นกัน

ด้าน น.ส.อุษณา รัตนาภรณ์พิศิษฐ์ ผู้จัดการส่วน สปสช.เขต 13 กทม. กล่าวว่า สำหรับกรณีการส่งต่อผู้ป่วยหลังวันที่ 1 มี.ค. 2567 นั้น ผู้ป่วยจะต้องเข้าไปขอใบส่งตัวจากคลินิกชุมชนอบอุ่น ซึ่งเป็นหน่วยบริการปฐมภูมิก่อนทุกครั้ง โดยคลินิกชุมชนอบอุ่นจะเป็นผู้พิจารณาว่าจะส่งต่อหรือไม่ เนื่องจากบางแห่งมีแพทย์เฉพาะทางที่อาจจะให้การรักษาเองได้

นอกจากนี้ หากเป็นกรณีที่ผู้ป่วยได้รับใบส่งตัวก่อนวันที่ 1 มี.ค. 2567 จากหน่วยบริการที่ไม่ใช่หน่วยฯปฐมภูมิต้นสังกัด ฯลฯ เพื่อรักษาต่อเนื่อง หลังวันที่ 1 มี.ค.67 นั้น จะมีแนวทางในการดำเนินการ ซึ่งก็ได้มีการแจ้งให้หน่วยบริการรับส่งต่อรับทราบแล้ว คือ อนุโลมให้ประชาชนรับบริการได้ และเตรียมประวัติการรักษา ให้ผู้ป่วยเข้ารับบริการครั้งต่อไปที่หน่วยฯ ปฐมภูมิต้นสังกัด และเบิกค่าใช้จ่ายเข้ามาในกองทุน OP Anywhere หรือกองทุนอื่นๆ ตามเงื่อนไข

“ที่ผ่านมา สปสช. ก็ได้มีการประชุมร่วมกับโรงพยาบาล และคลินิกฯ บางแห่งแล้วเรื่องการให้บริการ เพื่อให้ประชาชนได้รับผลกระทบน้อยที่สุด” น.ส.อุษณา กล่าว

อนึ่ง ผู้เข้าร่วมการประชุมชี้แจงในครั้งนี้ ประกอบด้วยตัวแทน สปสช. เขต 13 กทม. พร้อมด้วยตัวแทนอาสาสมัครสาธารณสุขกรุงเทพมหานคร (อสส.) ศูนย์คุ้มครองสิทธิบัตรทอง (หน่วยรับเรื่องร้องเรียน 50(5)) รวมถึงศูนย์ประสานงานหลักประกันสุขภาพประชาชน เพื่อสร้างความเข้าใจร่วมกัน นำไปสู่การดูแลประชนในช่วงการเปลี่ยนผ่าน หรือแจ้งสายด่วน สปสช. 1330 ในกรณีที่มีปัญหา หรือข้อสงสัย