การที่ผู้ป่วยขาดวินัยไม่ร่วมมือในการใช้ยาตามที่แพทย์สั่งเป็นพฤติกรรมที่เกิดขึ้นทั่วไป กลายเป็นปัญหาสำคัญในระบบสุขภาพ ก่อให้เกิดอันตรายแก่ผู้ป่วย และสิ้นเปลืองค่าใช้จ่าย มีการศึกษามากมายค้นหาสาเหตุของการขาดวินัยในการใช้ยาและพยายามหาแนวทางแก้ไข เพราะประโยชน์ของการเกาะติดร่วมมือใช้ยามีน้ำหนักความสำคัญมากกว่าผลเสียที่อาจเกิดขึ้นสำหรับผู้ป่วย    
     มีการประเมินว่า ผู้ป่วยประมาณร้อยละ 40-50 ไม่ใช้ยาเพื่อบำบัดรักษาอาการเรื้อรังตามที่แพทย์สั่ง  (Fred Kleinsinger, “The Unmet Challenge of Medication Nonadherence”, The Permanente Journal. 2018; 22: 18-033.) แล้วทำไมตัวเลขนี้ถึงสูงมาก มีสาเหตุอะไรที่ทำให้ผู้ป่วยขาดวินัยไม่ร่วมมือในการใช้ยา (drug nonadherence) ปัญหานี้มีผลเสียอะไรเกิดขึ้นกับผู้ป่วยและระบบบริการสุขภาพ
การมีวินัยกับการไม่ร่วมมือในการใช้ยา
    การมีวินัยให้การร่วมมือในการใช้ยาที่ดี ได้แก่ การที่ผู้ป่วยใช้ยาที่แพทย์สั่งตามคำแนะนำของผู้ประกอบวิชาชีพให้บริการด้านสุขภาพ โดยที่ผู้ป่วยจะต้องรับประทานหรือใช้ยาอย่างน้อยที่สุดร้อยละ 80 ของยาที่สั่ง
    องค์การอนามัยโลก (World Health Organization: WHO) ให้นิยามการมีวินัยในการใช้ยาว่า เป็นพฤติกรรมของบุคคล อันได้แก่ การใช้ยา การรับประทานอาหาร และ/หรือเปลี่ยนแปลงวิถีการดำเนินชีวิต โดยสอดคล้องกับข้อแนะนำจากผู้ให้บริการดูแลสุขภาพ (Adherence to long-term therapies: Evidence for action. World Health Organization. 2003.)
    การไม่ร่วมมือในการใช้ยาอาจเกิดขึ้นได้โดยไม่ตั้งใจ แต่บางกรณีผู้ป่วยอาจตัดสินใจไม่ปฏิบัติตามคำแนะนำในการใช้ยารักษา
    การไม่ร่วมมือโดยไม่ตั้งใจนั้น ได้แก่ การลืมรับประทานยาหรือลืมใช้ยา การรับประทานหรือใช้ยาผิดโดยบังเอิญ หรือรับประทานหรือใช้ยาผิดเวลา
    นอกจากนั้น อาจรวมไปถึงการไม่เก็บยาอย่างถูกต้อง ตัวอย่างเช่น ยาบางชนิดต้องเก็บไว้ในตู้เย็น หรือเก็บให้ห่างจากแสงสว่าง เป็นต้น
    ในทางตรงข้าม การไม่ร่วมมือโดยตั้งใจโดยปกติจะเป็นผลจากปัจจัยหลายประการ ได้แก่ ปัจจัยส่วนบุคคล อาการป่วย ปัจจัยทางสังคม และเศรษฐกิจ
ปัญหาและประสบการณ์ส่วนบุคคล
    ผู้ป่วยอาจตัดสินใจไม่ใช้ยาตามที่แพทย์สั่งโดยมีสาเหตุจากหลายปัจจัย รวมทั้งประสบการณ์ในอดีตด้วย  สาเหตุบางประการที่พบได้โดยทั่วไป ได้แก่ (55Fred Kleinsinger, “The Unmet Challenge of Medication Nonadherence”, The Permanente Journal. 2018; 22: 18-033.)
                •  กระบวนการของสมองเกี่ยวกับความรู้ความเข้าใจ (cognitive conditions)  อาการต่าง ๆ เช่น ภาวะสมองเสื่อม และโรคอัลไซเมอร์ อาจทำให้บุคคลนั้นใช้ยาด้วยวิธีที่ผิดแปลกไปจากที่แพทย์สั่ง
                •  ความกังวลเกี่ยวกับความสามารถ  สาเหตุนี้อาจเกี่ยวข้องกับการไม่ไว้วางใจต่อแพทย์ในการตัดสินใจที่ถูกต้องเหมาะสม ซึ่งอาจเป็นเพราะแพทย์ไม่ทราบหรือไม่ใส่ใจในปัจจัยต่าง ๆ ทางวัฒนธรรม หรือความชอบหรือความเชื่อส่วนบุคคล
                •  ความกังวลเกี่ยวกับผลข้างเคียงหรือการพึ่งพายา  ประเด็นที่เกี่ยวข้องกันในเรื่องนี้อาจเป็นความรู้สึกว่ามีรายการผลข้างเคียงมากมายเหลือเกินบนบรรจุภัณฑ์ยาหรือบนเว็บไซต์
                •  การปฏิเสธ  ผู้ป่วยอาจไม่ยอมรับว่าตนเองมีปัญหาสุขภาพที่ต้องใช้ยานั้น
                •  โรคซึมเศร้า  คนที่เป็นโรคซึมเศร้ามีโอกาสน้อยกว่าที่จะใช้ยาได้อย่างถูกต้องตรงตามที่แพทย์สั่ง ตามรายงานของ 8American Medical Association (“8 reasons patients don't take their medications” 8American Medical Association. Dec 2, 2020.)
                •  การใช้ยาหรือแอลกอฮอล์   เป็นสาเหตุให้ผู้ป่วยใช้ยาในลักษณะที่ผิดแผกไปจากที่แพทย์ได้สั่ง
                •  การไม่แสดงอาการ   ถ้าไม่ปรากฏอาการหรืออาการหายไประหว่างการรักษา ผู้ป่วยอาจหยุดใช้ยาหรือเปลี่ยนขนาดยา โดยเฉพาะอย่างยิ่งยาที่ราคาแพง ใช้ยาก หรือมีผลข้างเคียง
                •  ขาดแรงจูงใจ  อาจทำให้มีการเปลี่ยนแปลงหรือเกิดช่องว่างในแผนกำหนดการใช้ยา
                •  ประสบการณ์ที่ไม่ดี  ประสบการณ์เหล่านี้อาจเกี่ยวกับผลข้างเคียงของยาอย่างเดียวกันที่เคยใช้ในอดีต หรือการไม่เห็นผลของยาอาจทำให้ผู้ป่วยหยุดใช้ยาได้
                •  ความพร่องทางร่างกาย   ตัวอย่างเช่น ผู้ที่สูญเสียการเห็นหรือการได้ยิน หรือการกลืนมีปัญหา อาจรู้สึกว่าการใช้ยาตามที่แพทย์สั่งทำได้ยากมาก

ราคาและปัจจัยโดยรวม    
              ราคายาเป็นสาเหตุสำคัญประการหนึ่งของการไม่ร่วมมือในการใช้ยา  ยาหลายชนิดมีราคาแพงมาก แม้แต่ในผู้ที่มีประกันสุขภาพที่ดีก็ตาม ราคายาที่สูงอาจทำให้ผู้ป่วยหลายคนแบ่งส่วนการซื้อยาหรือไม่ซื้อยาตามใบสั่งยานั้นเลย
    ผู้ป่วยอาจไม่สามารถเข้าถึงยาที่ประกันสุขภาพระบบต่าง ๆ ของตน (ประกันสังคม หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ประกันสุขภาพกับบริษัทประกันภัย) ไม่ครอบคลุม
ปัจจัยอื่น ๆ ที่ส่งผลให้เกิดการไม่ร่วมมือในการใช้ยา ได้แก่
                 •  ขาดการติดต่อสื่อสารจากแพทย์
                 •  ความสัมพันธ์ที่ไม่ดีระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย
                 •  การเข้าถึงสถานพยาบาลและบริการทางการแพทย์มีจำกัด
                 •  มีความคาดหวังต่ำต่อบริการรักษาพยาบาล
                 •  ความไม่ไว้วางใจเนื่องจากประวัติการรักษาพยาบาลที่ผ่านมา
                 •  ความเชื่อหรือประสบการณ์ของเพื่อนหรือสมาชิกในครอบครัว
                 •  ความชื่นชอบต่อการแพทย์แผนปัจจุบันหรือการแพทย์ทางเลือก
                 •  เชื้อชาติ หรือความเชื่อและค่านิยมทางศาสนา
                 •  ความรู้สึกว่ามียาที่จำเป็นต้องใช้จำนวนมากเกิน
                 •  ความกลัวว่าจะถูกคนอื่นมองในทางไม่ดี
                 •  ความกังวลเกี่ยวกับปัจจัยต่าง ๆ ที่มีอิทธิพลต่อการสั่งยาของแพทย์ เช่น การโฆษณายาหรือแรงจูงใจทางการเงิน
                 •   ความยุ่งยากหรือความไม่สะดวก
                 •  ความลังเลที่จะเปลี่ยนการบริโภคอาหารหรือวิถีการดำเนินชีวิต

ผลต่อสุขภาพและบริการรักษาพยาบาล
               การติดตามผลกระทบทั้งหลายของการไม่ร่วมมือในการใช้ยาเป็นสิ่งที่ทำได้ยาก  เนื่องจากโดยทั่วไปไม่ใช่เป็นสาเหตุการเสียชีวิต และแพทย์อาจไม่เคยทราบว่าผู้ป่วยของตนทำตามคำแนะนำได้ดีแค่ไหน
               มีการประเมินว่า ในแต่ละปีการไม่ร่วมมือในการใช้ยาเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตที่สามารถป้องกันได้ประมาณ 125,000 คน ในสหรัฐอเมริกา และคิดเป็นค่าใช้จ่ายที่สามารถหลีกเลี่ยงได้ประมาณ 100 ถึง 290 พันล้านดอลลาร์  และอาจเป็นสาเหตุของการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลมากขึ้นประมาณร้อยละ 10 ในแต่ละปี  (55Fred Kleinsinger, “The Unmet Challenge of Medication Nonadherence”, The Permanente Journal. 2018; 22: 18-033.)   

              นอกจากนั้น การไม่ใช้ยาตามที่แพทย์สั่งสำหรับอาการเรื้อรังต่าง ๆ เช่น โรคอารมณ์สองขั้ว (bipolar disease) และโรคซึมเศร้า (depression) (Ifat Stein-Shvachman et al. “Depression Treatment Non-adherence and its Psychosocial Predictors: Differences between Young and Older Adults?” Aging and Disease. 2013 Dec; 4(6): 329–336.) ยังเป็นสาเหตุให้อาการต่าง ๆ กำเริบและแย่ลงได้
              การศึกษาทบทวนที่เก่ากว่านี้ ตั้งแต่ปี 2012 พบว่าไม่มีการจ่ายยาตามใบสั่งยาร้อยละ 20 ถึง 30 และประมาณร้อยละ 50 ของยาสำหรับอาการเรื้อรัง ประมาณร้อยละ 50 ไม่ได้ใช้ตามที่แพทย์สั่ง (Meera Viswanathan et al. “Interventions to improve adherence to self-administered medications for chronic diseases in the United States: a systematic review” Annals of Internal Medicine. 2012 Dec 4;157(11):785-95.)
              การศึกษาชิ้นหนึ่งในปี 2016 พบว่า ร้อยละ 35 ของผู้ป่วยที่รับการปลูกถ่ายไตไม่ใช้ยา antirejection ตามที่แพทย์สั่ง  อีกการศึกษาหนึ่งจากปี 2015 รายงานว่า ผู้ป่วยโรคหืดส่วนใหญ่ใช้ยาเพื่อควบคุมอาการน้อยกว่าครึ่งหนึ่งของยาตามใบสั่งยา (Meera Viswanathan et al. “Interventions to improve adherence to self-administered medications for chronic diseases in the United States: a systematic review” Annals of Internal Medicine. 2012 Dec 4;157(11):785-95.)
              ขณะเดียวกัน งานวิจัยหลายชิ้นแสดงว่า การมีวินัยให้ความร่วมมือในการใช้ยามีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่ลดลงของอาการแทรกซ้อนต่อสุขภาพและช่วยให้อาการรักษาดีขึ้น

              ตัวอย่างการศึกษาในปี 2018 แสดงว่า การมีวินัยให้ความร่วมมือในการใช้ยามีความสัมพันธ์กับอาการที่ลดลงของโรคหัวใจวาย และความเสี่ยงที่ลดลงต่อการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลและการเสียชีวิต (Jia-Rong Wu and Debra K Moser. “Medication Adherence Mediates the Relationship Between Heart Failure Symptoms and Cardiac Event-Free Survival in Patients With Heart Failure” J Cardiovasc Nurs. Jan/Feb 2018;33(1):40-46.)
              การศึกษาในปี 2019 แสดงความสัมพันธ์ของการมีวินัยที่ดีในการใช้ยากับการลดอัตราการเสียชีวิตในระยะยาวลงร้อยละ 21 และการไม่ร่วมมือในการใช้ยากับความเสี่ยงต่อการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลเพิ่มขึ้นร้อยละ 17 ในผู้ใหญ่อายุ 50 ปีขึ้นไป
    หน่วยงานด้านสุขภาพทราบดีถึงความเสียหายอย่างมากจากสาเหตุการไม่ร่วมมือในการใช้ยา ในปี 2003  องค์การอนามัยโลกสังเกตพบว่า “ประสิทธิผลที่เพิ่มขึ้นของการมีวินัยให้ความร่วมมือในการใช้ยา อาจให้ผลต่อสุขภาพของประชากรมากกว่าการปรับปรุงยารักษาให้ดีขึ้น” (Adherence to long-term therapies: Evidence for action. World Health Organization. 2003.)

ยกระดับความไว้วางใจและการยื่นมือเพิ่มโอกาส
                การส่งเสริมให้เกิดวินัยให้ความร่วมมือในการใช้ยาไม่ใช่เรื่องง่าย อาจจะเป็นการขอให้ผู้ป่วยทำตัวขัดกับวิถีปฏิบัติของวัฒนธรรมหรือชนกลุ่มน้อย  หรืออาจเป็นการกอบกู้ความไว้วางใจต่อชุมชนทางการแพทย์จากการเหยียดเชื้อชาติและการเลือกปฏิบัติประการอื่น ๆ มาหลายปีและหลายชั่วอายุคน
                การมีวินัยให้การร่วมมือในการใช้ยาอาจต้องอาศัยการเปลี่ยนแปลงเล็ก ๆ น้อย ๆ เช่น ใช้การปลุกหรือการเตือนให้ใช้ยาด้วยวิธีอื่น แต่อาจจะเป็นเรื่องการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญเกี่ยวกับอุปนิสัยการรับประทานอาหารหรือการดำเนินชีวิต
                มีปัจจัยหลายประการที่อาจเข้ามาช่วยปรับปรุงให้วินัยในการใช้ยาดีขึ้น ได้แก่ การศึกษา ระบบสนับสนุน การติดตามอาการทางการแพทย์ การจูงใจ และการประเมินประสิทธิผล
                ในการศึกษาชิ้นหนึ่ง คณะผู้วิจัยพบว่า อัตราการควบคุมความดันโลหิตสูงในระบบบริการสุขภาพของนอร์เทิร์นแคลิฟอร์เนียเกินร้อยละ 80 เนื่องจากใช้วิธีหลายรูปแบบในการปรับปรุงวินัยให้ความร่วมมือในการใช้ยา  (Marc G. Jaffe et al. “Improved Blood Pressure Control Associated With a Large-Scale Hypertension Program” JAMA. 2013;310(7):699-705.)
คณะผู้วิจัยได้สรุปปัจจัยที่ช่วยให้ระบบประสบความสำเร็จ ดังต่อไปนี้
                  •  การบันทึกสุขภาพด้วยระบบอิเล็กทรอนิกส์ที่สามารถค้นหาผู้มีความเสี่ยงต่อการไม่ร่วมมือในการใช้ยา เช่น ผู้ป่วยที่มีการนัดมาพบแพทย์น้อยมากหรือไม่ได้กลับมารับยาอย่างสม่ำเสมอ
                  •  ขยายโอกาสออกไปเพื่อให้แน่ใจว่า ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงทุกคนได้รับการตรวจความดันโลหิตอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง
                  •  บุคลากรออกไปหาผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการไม่ร่วมมือในการใช้ยา
                  •  เภสัชกรคลินิกซึ่งให้คำแนะนำเกี่ยวกับการปรับยาตามความจำเป็น
                  •  การจัดชั้นอบรมเกี่ยวกับโรคบางโรคโดยเฉพาะ
                  •  มีผู้จัดการดูแลกรณีผู้ป่วยที่มีอาการเรื้อรังในแต่ละคน
                  •  การจัดชั้นอบรมและการให้คำปรึกษาเพื่อยกระดับความร่วมมือและการติดต่อสื่อสารระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย เพื่อส่งเสริมการตัดสินใจร่วมกัน
                  •  มีข้อแนะนำและอัลกอริธึมที่ดีสำหรับจัดการการควบคุมโรค โดยเน้นที่การใช้ยาสามัญเพื่อลดอุปสรรคในเรื่องค่าใช้จ่าย
                  การพัฒนาวินัยให้ความร่วมมือในการใช้ยาอาจเกี่ยวข้องกับการให้การศึกษาประชาชนเกี่ยวกับความเสี่ยงที่ครอบคลุมกว้างขวาง ทำให้เสียค่าใช้จ่ายสูง บางครั้งเป็นอันตรายรุนแรงจากการไม่ร่วมมือในการใช้ยา

บทบาทความสัมพันธ์ของแพทย์กับผู้ป่วย
             แพทย์อาจจะใช้กลยุทธ์การจูงใจเบื้องต้นกับผู้ป่วยเพื่อช่วยเพิ่มโอกาสของการมีวินัยให้ร่วมมือในการใช้ยา  นอกจากนั้น การใช้วิธีเห็นอกเห็นใจอาจช่วยให้อัตราความร่วมมือดีขึ้น  การให้การศึกษาและการให้อำนาจตัดสินใจแก่ผู้ป่วยเป็นอีกเรื่องหนึ่งที่มีความสำคัญมากเช่นกัน (55Fred Kleinsinger, “The Unmet Challenge of Medication Nonadherence”, The Permanente Journal. 2018; 22: 18-033.)    
             มีความสัมพันธ์โดยตรงระหว่างความเห็นของผู้ป่วยที่มีต่อความจำเป็นในการใช้ยาของตน ความรู้สึกว่ามีอำนาจตัดสินใจ และความเป็นไปได้ของการมีวินัยให้ความร่วมมือในการใช้ยา (55Fred Kleinsinger, “The Unmet Challenge of Medication Nonadherence”, The Permanente Journal. 2018; 22: 18-033.) การวิจัยยังแสดงให้เห็นว่า ความสัมพันธ์ของแพทย์กับผู้ป่วยที่เท่าเทียมกันช่วยให้อัตราความร่วมมือในการใช้ยาดีขึ้น (Lilla Náfrádi et al.“Is patient empowerment the key to promote adherence? A systematic review of the relationship between self-efficacy, health locus of control and medication adherence” PLoS One. 2017 Oct 17;12(10))
            ข่าวดีคือว่า ในเกือบทุกกรณี ผลเสียของการไม่ร่วมมือในการใช้ยาสามารถป้องกันได้ทั้งหมด
            และการแก้ไขปัญหาในบางกรณีอาจจะง่าย เพียงแค่ตกลงกันว่าจะปฏิบัติตามแผนการใช้ยารักษาให้ดีที่สุดเท่าที่ทำได้ เพราะประโยชน์ของการมีวินัยให้ความร่วมมือในการใช้ยามีน้ำหนักมากกว่าผลเสียที่อาจเกิดขึ้น
            แต่เนื่องจากคนเรานั้นต่างคนต่างมีเหตุผลที่ไม่เหมือนกันในการไม่ใช้ยาตามที่แพทย์สั่ง จึงไม่มีวิธีใดวิธีหนึ่งที่ใช้ได้ทุกปัญหาเพื่อทำให้อัตราการมีวินัยให้ความร่วมมือในการใช้ยาดีขึ้น
            ผู้เชี่ยวชาญด้านสาธารณสุขได้เน้นว่า การให้ความสำคัญกับความสัมพันธ์ของแพทย์และผู้ป่วยมีความจำเป็นอย่างยิ่ง
            งานวิจัยชิ้นหนึ่ง footnote ซึ่งเผยแพร่ในปี 2015 กล่าวว่า “ความสัมพันธ์ดังกล่าวนี้ครอบคลุม 4 เรื่องสำคัญ คือ ความรู้ ความไว้วางใจ ความภักดี และความใส่ใจซึ่งกันและกัน” (55Fallon E. Chipidza et al.“Impact of the Doctor-Patient Relationship” Primary Care Companion CNS Disorders. 2015; 17(5).)
            ผู้เขียนรายงานการศึกษาอธิบายว่า
           “ความรู้ หมายถึง สิ่งที่แพทย์รู้เกี่ยวกับผู้ป่วย และสิ่งที่ผู้ป่วยรู้เกี่ยวกับแพทย์ ความไว้วางใจ ได้แก่ ความเชื่อศรัทธาที่ผู้ป่วยมีต่อความสามารถและการดูแลรักษาของแพทย์ รวมทั้งความไว้วางใจของแพทย์ต่อผู้ป่วย ตลอดจนความเชื่อและการแจ้งอาการของผู้ป่วย
            ความภักดี หมายถึง ความยินดีของผู้ป่วยที่จะยกโทษให้กับแพทย์สำหรับความไม่สะดวกหรือความผิดพลาดใดและความรับผิดชอบของแพทย์ที่จะไม่ทอดทิ้งผู้ป่วย  การใส่ใจ หมายถึง ผู้ป่วยรู้สึกเหมือนว่าแพทย์พอใจในตัวผู้ป่วย และ “อยู่ข้างผู้ป่วย”
ดังนั้น แต่ละครั้งที่แพทย์สั่งยา จึงมีความจำเป็นที่ผู้ป่วยควรถามคำถามและแพทย์ใช้เวลาในการตอบอย่างถี่ถ้วนและมุ่งมั่นที่จะทำความเข้าใจต่ออุปสรรคใด ๆ ที่ผู้ป่วยอาจจะประสบ และหาทางแก้ปัญหาให้กับผู้ป่วย