ไกรวิชญ์ รัตนพันธ์

 

จากประเด็นที่ชายคนหนึ่งเกิดอาการผิดปกติหลังเข้ารับการผ่าตัดศัลยกรรมในคลินิกเอกชนแห่งหนึ่ง หลังได้รับการวางยาสลบ ต่อมาภายหลังพบว่าผู้ป่วยมีภาวะแพ้ยาสลบ (Malignant Hyperthermia: MH) ซึ่งเป็นภาวะที่เกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรมของกล้ามเนื้อที่เมื่อได้รับ “ยาดมสลบบางชนิด” จะทำให้กล้ามเนื้อเกิดการหดตัวอย่างรุนแรงจนส่งผลให้อุณหภูมิร่างกายพุ่งสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว แม้จะเป็นภาวะที่มีโอกาสเกิดขึ้นได้น้อยมาก แต่เมื่อเกิดขึ้นแล้ว ก็มีความสุ่มเสี่ยงอย่างยิ่งที่จะทำให้เสียชีวิต

เป็นที่ทราบกันดีในวงการวิสัญญีแพทย์ หรือ “หมอดมยา” ว่ายาเพียงชนิดเดียวที่ใช้ในการรักษาภาวะ MH หรือ “ยาแก้อาการแพ้ยาสลบ” ได้คือยาแดนโทรลีน (Dantrolene) ซึ่งมีฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาทำให้กล้ามเนื้อคลายตัว และช่วยลดความเสี่ยงในการเสียชีวิตของผู้ป่วย

ทว่า องค์ความรู้เหล่านี้อาจเป็นเรื่องใหม่ที่ผู้คนในสังคมยังไม่คุ้นเคยมากนัก ทั้งในมิติว่ายาดังกล่าวมีการนำมาใช้แพร่หลายมากน้อยเพียงใด เพียงพอหรือไม่ ครอบคลุมทุกๆ โรงพยาบาลหรือไม่

สำคัญที่สุด ยา Dantrolene ถูกบรรจุอยู่ในรายการบัญชียาหลักแห่งชาติที่จะส่งผลให้ผู้ป่วยทั้งที่อยู่ในระบบสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) ระบบประกันสังคม และสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ สามารถเข้าถึงได้โดยไม่ต้องออกค่าใช้จ่ายเองแล้วหรือไม่ เพื่อเป็นการการันตีว่าหากแม้นชีวิตอาจต้องตกอยู่ในภาวะสุ่มเสี่ยงฉุกเฉิน เราจะสามารถเข้าถึงยาตัวนี้ได้อย่างทันท่วงทีโดยไม่มีข้อจำกัดเรื่องความขาดแคลนของตัวยา หรือมีปัจจัยทางการเงินเข้ามาเป็นส่วนเกี่ยวข้อง

“The Coverage” มีโอกาสได้สนทนากับ พญ.วชิรา อุดมพรมงคล นายแพทย์เชี่ยวชาญ ด้านเวชกรรม สาขาวิสัญญีวิทยา และหัวหน้ากลุ่มงานวิสัญญีวิทยา โรงพยาบาลราชวิถี ผู้ที่จะมาช่วยไขคำตอบที่ได้กล่าวไปข้างต้น

ขั้นตอนป้องกันภาวะ MH ตามหลักวิสัญญีแพทย์
พญ.วชิราเริ่มต้นเล่าว่า ในกรณีที่ทราบว่าผู้ป่วยบางรายมีประวัติสุ่มเสี่ยงที่จะเกิดภาวะ MH จากการซักประวัติ ทีมแพทย์วิสัญญีก็จะมีการเตรียมความพร้อม และหลีกเหลี่ยงยาสลบที่อาจจะเข้าไปกระตุ้นให้ผู้ป่วยเกิดภาวะ MH ไว้ตั้งแต่แรก จึงทำให้ปิดช่องว่างของปัญหาที่อาจจะเกิดขึ้นไว้ได้ตั้งแต่ต้น

ทั้งนี้ รายละเอียดคำถามพื้นฐานที่แพทย์วิสัญญีจะใช้ในการซักประวัติความเสี่ยงภาวะ MH ให้ผู้ป่วยทุกราย ได้แก่ ผู้ป่วยเคยมีประวัติการผ่าตัดด้วยการดมยาสลบมาก่อนหรือไม่ และเกิดอุปสรรคอย่างไรบ้างจากการผ่าตัดในครั้งนั้น รวมไปถึงผู้ป่วยมีญาติสายตรงที่เคยได้รับการดมยาสลบแล้วเสียชีวิตโดยไม่ทราบสาเหตุมาก่อนหรือไม่ เพราะภาวะ MH มีการถ่ายทอดผ่านยีนส์พันธุกรรมได้

ด้วยเหตุนี้ ข้อจำกัดจึงมักจะเกิดขึ้นกับผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับการผ่าตัดและดมยาสลบมาก่อน รวมไปถึงเมื่อนึกย้อนกลับไปก็ไม่อาจค้นพบว่าเคยมีญาติของตนเองเคยประสบกับภาวะ MH หรือไม่ จึงทำให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจต้องอยู่ในความเสี่ยงจากการเป็นภาวะ MH เพราะตรวจไม่พบปัจจัยเสี่ยงจากการซักประวัติ

สิ่งที่ซับซ้อนไปกว่านั้นก็คือ ไม่ได้หมายความว่าคนที่มีปัจจัยเสี่ยงด้วยการมียีนส์พันธุกรรมจากญาติสายตรงของตัวเองจะแสดงอาการภาวะ MH ได้ตั้งแต่ครั้งแรกที่มีการดมยาสลบเสมอไป เพราะก็เคยมีผู้ป่วยที่เกิดภาวะ MH ในการดมยาสลบในครั้งถัดๆ มา แต่กลับไม่แสดงอาการใดๆ ในการดมยาสลบครั้งแรก

ดังนั้น นอกเหนือไปจากการซักประวัติเพื่อค้นหาปัจจัยเสี่ยงแล้ว แพทย์วิสัญญีจะต้องดำเนินการตรวจวัดระดับอุณหภูมิ และระดับของคาร์บอนไดออกไซด์ในลมหายใจของผู้ป่วยก่อนได้รับการผ่าตัด และคอยติดตามอาการต่างๆ ของผู้ป่วยหลังได้รับการดมยาสลบด้วยว่าร่างกายของผู้ป่วยมีระดับอุณหภูมิ และระดับคาร์บอนไดออกไซด์ที่สูงขึ้นจนผิดปกติหรือไม่

เมื่อพบกับภาวะความผิดปกติที่บ่งชี้แน่ชัดว่าเป็นภาวะของ MH แพทย์วิสัญญีจะดำเนินการรักษาด้วยการใช้ยา Dantrolene ในการรักษาโดยตรง และจะต้องใช้ยาตัวอื่นๆ ประกอบด้วยเพื่อรักษาอาการข้างเคียงที่มีผลกระทบมาจากภาวะ MH อาทิ อาการไข้ขึ้นสูง การมีภาวะเลือดเป็นกรด การรักษากล้ามเนื้อที่ถูกทำลายจนส่งผลให้ไตมีปัญหา รวมไปถึงภาวะโพแทสเซียมสูง ฯลฯ

Dantrolene ยากำพร้า หายาก แต่จำเป็น
พญ.วชิราเล่าว่า ยา Dantrolene ถือเป็นยาเฉพาะเจาะจงที่ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาสหรัฐอเมริกา (FDA) โดยเป็นยาเพียงชนิดเดียวที่ใช้ในการรักษาภาวะ MH ในไทย และจากผลการศึกษาจากราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์แห่งประเทศไทยพบอัตราการเกิดภาวะ MH ขึ้นในไทยอยู่ที่ 1:1.5 แสนราย ซึ่งเป็นอัตราที่ค่อนข้างต่ำเมื่อเปรียบเทียบกับรายงานการเกิดภาวะ MH ในประเทศอื่นๆ

ทั้งนี้ เมื่อเปรียบเทียบการเกิดภาวะ MH ที่ประสบพบเจอมาด้วยตนเองตลอดระยะเวลาการทำงานเป็นแพทย์วิสัญญีมากว่า 30 ปี พญ.วชิราพบเพียง 2 รายเท่านั้น ที่ผู้ป่วยเกิดภาวะ MH หลังจากที่ได้รับการดมยาสลบไปแล้ว สาเหตุเพราะผู้ป่วยไม่ทราบมาก่อนว่าเคยมีคนในครอบครัวเป็นภาวะ MH หรือไม่ จึงทำให้ไม่สามารถค้นพบความเสี่ยงได้จากการซักประวัติ ซึ่งรายสุดท้ายที่เคยดูแลก็เป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นเกินกว่า 5 ปี

พญ.วชิราเล่าถึงสถานการณ์ว่า ยา Dantrolene ถูกจัดให้เป็นยากำพร้า หรือยาที่มีความจำเป็นต้องใช้เพื่อวินิจฉัย ป้องกัน รักษาโรคอันตรายร้ายแรงที่พบได้น้อย หรือยาที่มีอัตราการใช้ต่ำโดยไม่มียาอื่นมาใช้ทดแทนได้ และมีปัญหาการขาดแคลน

สาเหตุที่ทำให้ยา Dantrolene ถูกจัดอยู่ในกลุ่มยากำพร้าเพราะเป็นยาที่ใช้ในการรักษาภาวะ MH ที่อุบัติขึ้นค่อนข้างต่ำ จึงทำให้ผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมายที่จะต้องใช้ยาตัวนี้ก็น้อยลงตามไปด้วย ส่งผลให้ไม่มีบริษัทเอกชนที่จะนำเข้ายาตัวนี้มาจากต่างประเทศแล้วนำมาจำหน่ายเพื่อหวังผลกำไร เพราะอัตราการใช้จริงที่ค่อนข้างต่ำ ประการต่อมาที่ทำให้ยา Dantrolene จัดเป็นยากำพร้าที่ขาดแคลนและหายากเพราะไม่มีความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ ด้วยปัจจัยราคาของยาค่อนข้างสูง อยู่ที่ 2,500-3,500 บาทต่อขวด

“หากมองแค่ตัวเลขอาจจะดูว่าไม่ได้เยอะมาก แต่ยา Dantrolene จะต้องใช้ให้ตรงตามสัดส่วนน้ำหนักตัวผู้ป่วย มันจึงไม่ได้ใช้แค่ขวดเดียว เวลาที่ผู้ป่วยมีอาการหนักมาก อาจใช้สูงถึง 10-30 ขวดโดยเฉลี่ย ต่อผู้ป่วย 1 ราย เพราะจะต้องมีการให้ยาซ้ำอย่างต่อเนื่องจนกว่าอาการผู้ป่วยจะดีขึ้น จึงทำให้ค่าใช้จ่ายที่ใช้ไปต่อหนึ่งการรักษาจึงสูงถึงตั้งแต่หลักหมื่น ไปจนถึงหลักแสนบาท

มากไปกว่านั้นคืออายุการใช้งานของยาที่ค่อนข้างต่ำ อยู่ได้เพียง 2-3 ปี ก็หมดอายุ และทำให้โรงพยาบาลต้องกำจัดทิ้งโดยไม่ได้ใช้ประโยชน์จากยาตัวนี้ จึงเป็นส่วนหนึ่งที่ทำให้บางโรงพยาบาลเลือกที่จะไม่แบกต้นทุนด้วยการสำรองยาตัวนี้ไว้” พญ.วชิรากล่าว

อย่างไรก็ตาม ยา Dantrolene ก็ยังคงเป็นยาที่มีความสำคัญและจำเป็นอย่างมากในการช่วยชีวิต แม้ว่าภาวะ MH จะมีอัตราการเกิดที่ค่อนข้างต่ำ แต่เมื่อเกิดขึ้นแล้วก็ไม่มียาตัวใดที่จะสามารถใช้แทนยา Dantrolene ในการช่วยชีวิตผู้ป่วยให้กลับคืนมาได้

เอกชนไม่นำเข้ายา Dantrolene รัฐจึงต้องเป็นผู้นำเข้าแทน
จากเหตุผลทั้งหมดที่กล่าวไปข้างต้นจึงทำให้บริษัทเอกชนขาดแรงจูงใจในการทำกำไรจากการนำเข้ายา Dantrolene เพื่อนำมาจำหน่ายในประเทศ จึงส่งผลให้หน่วยงานภาครัฐอย่าง “องค์การเภสัชกรรม” จะต้องเป็นผู้นำเข้าและจำหน่ายให้กับหน่วยบริการต่างๆ ในไทยแทน นั่นหมายความว่าหน่วยบริการหรือโรงพยาบาลใดต้องการจะสำรองยาชนิดนี้ไว้ จะต้องสั่งซื้อผ่านองค์การเภสัชกรรมเท่านั้น

เช่นเดียวกันกับกรณีของโรงพยาบาลราชวิถี ก็จะทำการสั่งซื้อสำรองไว้ราว 10 -12 ขวดต่อรอบ และจะต้องมีการตรวจสอบวันหมดอายุของยาอย่างสม่ำเสมอ เมื่อครบกำหนด 2-3 ปีที่ยาหมดอายุก็จะนำไปกำจัดทิ้ง แล้วดำเนินการสั่งซื้อจากองค์การเภสัชกรรมใหม่อีกครั้งเพื่อนำมาสำรองไว้เช่นเดิม

พญ.วชิราช่วยฉายภาพให้เห็นถึงการแก้ไขปัญหายา Dantrolene ขาดแคลนว่า ราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์แห่งประเทศไทยจะเป็นข้อต่อกลางในการดูแล รวบรวมข้อมูล และช่องทางการติดต่อระหว่างโรงพยาบาลที่มีการสำรองยา Dantrolene ไว้กับโรงพยาบาลที่อยู่ใกล้เคียง แต่ไม่มีการสำรองยา Dantrolene

กล่าวคือ เมื่อไหร่ก็ตามที่โรงพยาบาลขนาดเล็ก หรือโรงพยาบาลที่อยู่ใกล้เคียงพบผู้ป่วยอยู่ในภาวะ MH แต่ไม่มียา Dantrolene สำรอง ก็สามารถเข้ามาดูรายชื่อโรงพยาบาลที่มีการสำรองยา Dantrolene ในพื้นที่ใกล้เคียง ทั้งโรงพยาบาลรัฐและเอกชน ได้ผ่านช่องทางเว็บไซต์ของราชวิทยาลัยวิสัญญีฯ ซึ่งได้มีการรวบรวมรายชื่อโรงพยาบาลเครือข่ายที่มีการสำรองยาชนิดนี้ไว้ พร้อมด้วยการอัพเดทจำนวนยา Dantrolene รวมถึงช่องทางการติดต่อโรงพยาบาล โดยข้อมูลต่างๆ เหล่านี้มีการรวบรวมไว้ครอบคลุมทั้ง 12 เขตสุขภาพ

ส่งผลให้โรงพยาบาลที่ขาดแคลนสามารถติดต่อไปยังโรงพยาบาลปลายทางที่อยู่ใกล้เคียง หรืออยู่ในเขตสุขภาพเดียวกันเพื่อขอยืมหรือสั่งซื้อยา Dantrolene ได้ พร้อมทั้งราชวิทยาลัยวิสัญญีฯ ได้มีการกำหนดแนวทางปฏิบัติเหล่านี้ไว้ และเผยแพร่ผ่านเว็บไซต์ไว้เช่นกัน เพื่อให้โรงพยาบาลที่ไม่มียา Dantrolene สำรอง สามารถเข้าถึงได้อย่างรวดเร็ว กลไกเหล่านี้เป็นแนวทางปฏิบัติที่ใช้ดำเนินการมาอย่างต่อเนื่องเพื่อแก้ไขปัญหาดังกล่าว

“ที่ผ่านมาไม่นานนี้ทางราชวิทยาลัยวิสัญญีฯ เพิ่งได้มีการประชุมเรื่องเหล่านี้ไว้ ก่อนที่เหตุการณ์ตามข่าวจะปรากฏขึ้น โดยคาดว่าจะมีการอัพเดทข้อมูลโรงพยาบาลที่มียา Dantrolene สำรองให้เป็นปัจจุบัน เพราะเมื่อเปรียบเทียบกับปีก่อนๆ ถือว่าในปีนี้หลายโรงพยาบาล รวมถึงคลินิกเอกชนบางแห่งได้มีการเพิ่มการสำรองยา Dantrolene กันมากขึ้น” พญ.วชิรา ให้รายละเอียด

ยา Dantrolene อยู่ในบัญชียาหลักฯ ทุกสิทธิเข้าถึงได้
พญ.วชิราบอกด้วยว่า สถานะของยา Dantrolene ปัจจุบันถูกจัดอยู่ในรายการบัญชียาหลักแห่งชาติอยู่แล้ว โดยจัดอยู่ในบัญชี ง กล่าวคือ เป็นรายการยาที่มีหลายข้อบ่งใช้แต่มีความเหมาะสมที่จะใช้เพียงบางข้อบ่งใช้ หรือมีแนวโน้มจะมีการสั่งใช้ยาไม่ถูกต้อง หรือเป็นยาที่มีราคาแพง การสั่งใช้ยาจะต้องสมเหตุผลเกิดความคุ้มค่า จึงต้องอาศัยการตรวจวินิจฉัยและพิจารณาโดยผู้ชำนาญเฉพาะโรคที่ได้รับการฝึกอบรมในสาขาวิชาที่เกี่ยวข้อง

ดังนั้น ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยแล้วว่าเป็นภาวะ MH และมีการสั่งยาโดยแพทย์เฉพาะทาง ก็จะเข้าเงื่อนไขคุณสมบัติที่จะเบิกยา Dantrolene มารักษาผู้ป่วยได้ในทุกๆ สิทธิสุขภาพภาครัฐอยู่แล้ว ไม่ว่าจะเป็นบัตรทอง ประกันสังคม และสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ

“ภาวะ MH ถือเป็นโรคที่มีโอกาสเกิดขึ้นกับสายการแพทย์ทางวิสัญญีมากที่สุด ทำให้ในแวดวงแพทย์วิสัญญีก็จะให้ความสำคัญกับการป้องกันความเสี่ยงในเรื่องนี้อย่างมาก เนื้อหาของภาวะ MH จะถูกบรรจุให้เป็นส่วนหนึ่งของการเรียนการสอน หรืออยู่ในเวทีการประชุมทางวิชาการต่างๆ และมีการพูดถึงการจัดเก็บข้อมูลการรายงานสถิติจากแต่ละโรงพยาบาล เพื่ออัพเดทความรู้เกี่ยวกับภาวะ MH อยู่เป็นประจำ” หัวหน้ากลุ่มงานวิสัญญีวิทยา โรงพยาบาลราชวิถี กล่าวในตอนท้าย

 

ขอขอบคุณแหล่งที่มาของข้อมูล : https://www.thecoverage.info/news/content/10862